A választópolgárok adatai	Aláírás	
1.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
2.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
3.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
4.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
5.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
6.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
7.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
8.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
9.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
10.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
11.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
12.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
13.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
14.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)		
15.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)