BEVALLÁS	
a távhőszolgáltatásról más hőellátásra áttérő által felhasznált hőmennyiségről és annak előállítása során kibocsátott széndioxidról
az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény és a távhőszolgáltatásról szóló 2005. évi XVIII. törvény alapján
a/az  ______________________ önkormányzat adóhatóságához	
	
I. Adóalany	
1. Adóalany minősége:
	a) épület tulajdonosa	
	b) tulajdonosi közösség	
	c) távhőszolgáltatásról önállóan leválasztott épületrész tulajdonosa	
2. Adóalany neve (cégneve): ___________________________________________________________________________________________	
3. Születési helye: ___________________________________________________________város/község, ideje:  év  hó  nap	
4. Anyja születési családi és utóneve: ____________________________________________________________________________________	
5. Adóazonosító jele: 			Adószáma:  -  - 	
Külföldi vállalkozás esetén a külföldi állam hatósága által megállapított adóazonosító szám:______________________________________	
6. Statisztikai számjele:  -  -  - 	
7. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter  )   -  - 	
8. Székhelye, lakóhelye:  ____________________________________________________________________________ város/község	
_________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
9. Levelezési címe:  ________________________________________________________________________________ város/község	
_________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
10. Telefonszáma:________________________________________, e-mail címe:_________________________________________________	
11. Tulajdonosi közösség esetén a közös képviselő neve:______________________________________________________________________	
12. Székhelye, lakóhelye:  ____________________________________________________________________________ város/község	
_________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
13. Telefonszáma:________________________________________, e-mail címe:_________________________________________________	
	
II. Távhőszolgáltatási közüzemi szerződés megszűnésének időpontja:	
 év  hó  nap	
	
III. Távhőszolgáltatást kiváltó hőellátás	
1. Bevallás éve:				 év	
2. A távhőszolgáltatást kiváltó hőellátásból igénybe vett hőmennyiség: ________________________________________________________GJ	
3. A távhőszolgáltatást kiváltó hőellátásból igénybe vett hőmennyiség előállításának széndioxid kibocsátása: _________________________kg	
	
IV. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.	
_____________________________
helység	
év	
hó	
nap	_________________________________________
a bevallásbenyújtó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása