A választópolgárok adatai	Aláírás	
1.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

2.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

3.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

4.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

5.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

6.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

7.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

8.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

9.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

10.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

11.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

12.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

13.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

14.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)

15.	(név) (személyi azonosító)
(születési név)