Iktatási szám:		
Jelentkezési lap rádióamatőr vizsgára
 
NÉV: ..............................................……..........................................................……............................………………….......
Születési név: ..............................................……............................................................……............................……………
ANYJA NEVE: ..............................................…….........................................................……............................……………
SZÜLETÉSI IDŐ: ..............................................……..........................................................……...........................…………
SZÜLETÉS HELYE: ..............................................……..........................................................……......................…………
Ország, ha nem Magyarország: ..............................................……..........................................................……..............……
LAKCÍM (ir.sz., helység): ..............................................……..........................................................…….........................…
(utca, házszám): ..............................................……..........................................................……............................……..……
Értesítési cím1 (ir.sz., helység, Pf.): ..............................................……..........................................................….......………
(utca, házszám): ..............................................……..........................................................……..........................……………
A személy azonosítására használt okirat: személyi/jogosítvány/útlevél
Az okirat száma:
KÉRJÜK X-szel JELÖLJE MEG, HOGY MELYIK VIZSGÁ(K)RA KÍVÁN JELENTKEZNI!
Kezdő o    Alap o       HAREC o     Morze o
Pótvizsgára jelentkezés esetén mely tárgykörből:
Műszaki o  Biztonságtechnikai o   Forgalmazási o       Jogi o      Gyakorlat o

Pótvizsga esetén a sikertelen teljes vizsga időpontja: 20.....................................................
Díjkedvezményre jogosult, mert:
NYUGELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLŐoFOGYATÉKOSSÁGGAL ÉLŐoNAPPALI TAGOZATOS DIÁKo
(A jogosultságot igazoló dokumentum másolatát csatolni kell, eredetijét a vizsgán be kell mutatni.)

Kelt: ……………………………………………, 20……………………………………….
…………………………
kérelmező aláírása

1 Értesítési címet csak abban az esetben kell megadni, ha az okiratokat a lakcímtől eltérő címen kívánja átvenni.	
Telefon: +	Partner kód: 	
Email cím: