Sorszám	Vis maior esemény megnevezése	Település	Utca	Házszám	Hrsz.	Érintett alapterület	Mérték-
egység
(m2, m3, fm)	Megállapítások (károsodás mértéke, tulajdonjog-
viszony)	
1.									
2.									
3.									
4.									
			
	Védekezési fokozat mértéke:		
	Védekezési fokozat elrendelésének időpontja:		
	Védekezési fokozat megszüntetésének időpontja:		
	Védekezés kezdési ideje:		
	Védekezés befejezési ideje: