Kifejezéskereső
52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelet
az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről
A Kormány a társadalombiztosítás pénzügyi alapjairól és azok 1993. évi költségvetéséről szóló 1992. évi LXXXIV. törvény (a továbbiakban: Tat.) 40. §-ának (4) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján az egészségügy teljesítményarányos finanszírozásának fokozatos bevezetése érdekében, a szakmapolitikai célok szem előtt tartásával — az Egészségbiztosítási Felügyelő Bizottsággal egyetértésben — a következőket rendeli el:
I.
EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS
A háziorvosi ellátás finanszírozása
1. §
(1) A háziorvosi ellátás finanszírozása a háziorvosi szolgálat működtetője és az Egészségbiztosítási Alap (a továbbiakban: E. Alap) kezelője között létrejött szerződés alapján történik.
(2) Az (1) bekezdés alkalmazásában a háziorvosi szolgálat működtetője
a) a háziorvosi szolgálatot fenntartó települési önkormányzat vagy önkormányzati társulás (a továbbiakban: önkormányzat), ha az 1990. évi LXV. törvény 8. § (4) bekezdésében és az 1991. évi XX. törvény 129. § (1) bekezdésében foglalt feladatát az önkormányzat saját intézménye (egészségügyi szolgálata) útján látja el;
b) a háziorvosi szolgálatot működtető egészségügyi intézmény, ha az a) pontban foglalt feltételek fennállása mellett az önkormányzat az E. Alap kezelője felé tett nyilatkozatában kijelenti, hogy az intézmény közvetlen társadalombiztosítási finanszírozásához hozzájárul;
c) a háziorvosi magángyakorlatot folytató orvos
ca) ha az önkormányzattal szerződést kötött az önkormányzat a) pontban foglalt feladatainak átvállalására, és a szerződésben az önkormányzat a háziorvosi magángyakorlatot folytató orvos közvetlen társadalombiztosítási finanszírozásához hozzájárul, vagy
cb) ha a Tat. 21. §-ának (3) bekezdése és e rendelet 5. §-a alapján az E. Alap kezelőjével szerződést kötött;
d) a háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi vállalkozás
da) a ca) pontban foglalt feltételek esetén, illetve
db) ha a Tat. 21. § (3) bekezdése és e rendelet 5. §-a alapján az E. Alap kezelőjével szerződést kötött;
e) az üzemegészségügyi szolgálat fenntartója, ha a Tat. 21. § (3) bekezdése és e rendelet 5. §-a alapján az E. Alap kezelőjével szerződést kötött.
(3) Amennyiben a háziorvosi szolgálat működtetője év közben változik, az E. Alap kezelője új szerződést köt a háziorvosi ellátás finanszírozására.
2. §
(1) Az E. Alap kezelője háziorvosi ellátás finanszírozására akkor köthet az 1. § (2) bekezdésének ca) és da) pontja szerinti működtetővel területi ellátási kötelezettséggel szerződést, ha a háziorvosi szolgálathoz tartozó orvosi körzet(ek)ben a működtető rendelési időben biztosítja az adott körzet orvosához bejelentkezett, illetve a körzet területén lakó biztosítottak részére a jelentkezést elfogadó orvos által személyesen nyújtott folyamatos háziorvosi ellátást, ide nem értve a betegség, hivatalos távollét, illetve szabadság miatt szükségessé váló helyettesítés eseteit.
(2) Az 1. § (2) bekezdés da) pontja szerinti működtetővel az E. Alap kezelője akkor köthet szerződést, ha a Tat. 21. §-ának (6) bekezdése szerint egy orvos sem kívánja a háziorvosi szolgálat feladatait magángyakorlat keretében ellátni. Amennyiben a háziorvosi körzet orvosa feladatát magángyakorlat formájában kívánja ellátni, és az önkormányzat az 1. § (2) bekezdés da) pontja szerinti működtetővel köt a feladat átvállalására szerződést, az E. Alap kezelője a finanszírozási szerződést az önkormányzattal köti meg.
3. §
(1) Területi ellátási kötelezettséggel működik az a háziorvosi szolgálat, amelynek orvosa az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 16/1972. (IV. 29.) MT rendelet — 55/1992. (III. 21.) Korm. rendelet 2. §-ával megállapított — 13/B. §-a és a háziorvosi és a házi gyermekorvosi szolgálatról szóló 6/1992. (III. 31.) NM rendelet 3. §-a alapján nyújtja az ellátást azzal, hogy a hozzá bejelentkezett személyekkel azonos ellátásban kell részesítenie a körzetében lakó és más orvost választó biztosítottakat is, ha azok választott orvosukat felkeresni nem tudják.
(2) Az E. Alap kezelője által finanszírozott háziorvosi szolgálat az ellátást a társadalombiztosítási jogszabályok alapján térítésmentes egészségügyi ellátás igénybevételére jogosult személyek (a továbbiakban: biztosított) részére térítésmentesen nyújtja.
(3) Egy körzet ellátására csak egy háziorvosi szolgálat működtetőjével köthető területi ellátási kötelezettség mellett szerződés.
(4) Amennyiben a háziorvosi szolgálat több önkormányzat területén látja el feladatait, a finanszírozási szerződésben rögzíteni kell az E. Alapból folyósított összeg rendelőnkénti felhasználásának arányait.
4. §
Területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgálat működtetésére az E. Alap kezelője a Tat. 21. § (1) bekezdésében foglaltakon túlmenően az alábbi esetekben köt szerződést:
a) a körzethatárok módosítása vagy gyermekkörzet létesítése következtében új körzet jön létre, és az érintett település állandó lakosait figyelembe véve egy-egy körzetre átlagosan legalább 1700, illetve gyermekkörzet esetén 800 lakos jut, vagy
b) az önkormányzat új körzetet létesít, amelyben az állandó lakosok száma eléri az 1700 főt, gyermekkörzet esetén a 800 főt.
c) a körzethatárok módosítása vagy új körzet létesítése során az a)—b) pontban foglaltak nem teljesülnek, de a háziorvosi szolgálat működtetője a 9. § (2)—(3) és (6) bekezdésében foglalt díjak körzetek közötti megosztásáról rendelkezik, illetve több működtető esetén a működtetők a megosztásról egymás között megállapodnak.
5. §
(1) Az E. Alap kezelője háziorvosi szolgálat területi ellátási kötelezettség nélküli működtetésére a Tat. 21. §-a (3)—(5) bekezdéseiben meghatározott esetekben köt szerződést.
(2) A szerződés megkötését a háziorvosi szolgálat működtetője a területileg illetékes társadalombiztosítási igazgatóságon — a Vasútegészségügyi Igazgatósággal munkaviszonyban álló üzemorvos esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóságnál (a továbbiakban: Igazgatóság) — kezdeményezheti.
(3) A Tat. 21. §-ában részletesen nem szabályozott esetekben a szerződés megkötéséről az E. Alap kezelője a területileg illetékes városi (fővárosi kerületi) tisztifőorvos és a Magyar Orvosi Kamara illetékes területi szervezete véleményének kikérése után dönt.
(4) Ha egy települési önkormányzat területén több működtető is kezdeményezi szerződés megkötését, de az ellátás biztonsága nem indokolja, illetve a Tat. 21. § (4)—(5) bekezdésében rögzített létszámhatárok betartása nem teszi lehetővé, hogy az E. Alap kezelője minden kérelmezővel szerződést kössön, akkor a létszámhatárok megállapításánál a működtetők kérelmét a háziorvosok képesítési, valamint a működés feltételeinek szakmai adatai, valamint a területileg illetékes városi (fővárosi kerületi) tisztifőorvos és a Magyar Orvosi Kamara illetékes megyei szervezetének véleménye alapján kell elbírálni.
6. §
(1) A szerződés megkötéséhez a háziorvosi szolgálat működtetője az E. Alap kezelőjével köteles közölni az 1. számú melléklet szerinti adatokat, valamint
a) a vállalkozás, illetve magángyakorlatot folytató orvos által működtetett háziorvosi szolgálat esetén a 113/1989. (XI. 15.) MT rendelet, illetőleg a 30/1989. (XI. 15.) SZEM rendelet alapján a tevékenység folytatására kiadott engedély és a felelősségbiztosítási szerződés, továbbá a területi ellátási kötelezettséget vállalók esetén az önkormányzattal kötött szerződés másolatát, továbbá a szolgálat orvosainak írásbeli nyilatkozatát arról, hogy a 2. § (1) bekezdésében és a 3. § (1) bekezdésében foglalt feltételekkel a folyamatos ellátást vállalja;
b) az üzemorvosi, az üzemegészségügyi szolgálat fenntartójának — a Vasútegészségügyi Igazgatósággal munkaviszonyban álló üzemorvos esetén, az Igazgatóságnak — az üzemorvosi rendelő használatára vonatkozó engedélyét, továbbá az üzemorvos nyilatkozatát, amelyben a bejelentkezett biztosítottak folyamatos háziorvosi ellátását vállalja, valamint az e tevékenységre vonatkozó felelősségbiztosítási szerződésének másolatát;
c) a háziorvosi szolgálat körzetenkénti helyettesítési rendjét;
d) a háziorvosi szolgálat működtetőjének az E. Alap kezelője által kért bontás szerint a szolgálattal kapcsolatos feladatait.
(2) A háziorvosi szolgálat működtetője az (1) bekezdésben foglalt adatok változását folyamatosan közli az E. Alap kezelőjével.
7. §
(1) A háziorvosi szolgálat működtetőjét a szolgálat orvosához bejelentkezett biztosítottak után, amennyiben a 6/1992. (III. 31.) NM rendelet 2. számú melléklete II/1. pontja szerinti törzskarton szabályszerű felvétele megtörtént, az E. Alap kezelője a (2) bekezdés szerinti díjazásban részesíti.
(2) A díjfizetés alapjául szolgáló pontszámot a tárgyhó utolsó napjáig leadott érvényesített és vissza nem vont (a továbbiakban: érvényes) biztosítási igazolványok ellenőrző szelvényeinek száma és a korcsoportonkénti pontszám szorzatának a degressziós tényezővel korrigált értéke, valamint a szakképzettségi szorzó szorzataként kell megállapítani. A degresszió számítási módját a 2. számú melléklet tartalmazza.
(3) Az egy pontra jutó díj a háziorvosi ellátásra elkülönített előirányzat 8. és 9. §-ok szerinti kifizetésekkel csökkentett egyhavi összegének és a (2) bekezdés szerint megállapított országos szinten összesített pontszám hányadosa, de legalább 37 forint. Az egy pontra jutó díj az 1993. júliusi teljesítmény elszámolásakor 40 forint.
(4) A korcsoportonkénti pontszám a következő:
a) 0—1 év közötti bejelentkezettek után 4,5 pont
b) 1—3 év közötti bejelentkezettek után 3,5 pont
c) 3—14 év közötti bejelentkezettek után 2,0 pont
d) 14—35 év közötti bejelentkezettek után 1,0 pont
e) 35—60 év közötti bejelentkezettek után 1,5 pont
f) 60 év feletti bejelentkezettek után 2,5 pont.
(5) A szakképzettségi szorzó, amelynek értékét a szolgálatot folyamatosan ellátó orvos szakképzettsége és orvosi gyakorlati ideje alapján kell megállapítani, a következő:
a) szakvizsgával és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,0
b) alapszakvizsgától eltérő szakvizsgával (szakvizsgákkal) rendelkező és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,1
c) szakvizsgával nem rendelkező és több mint 10 éves gyakorlattal rendelkező háziorvos esetén 1,1
d) alapszakvizsgától eltérő szakvizsgával (szakvizsgákkal) és több mint 10 éves gyakorlati idővel rendelkező háziorvos esetén 1,2
e) egy alapszakvizsgával rendelkező és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,2
f) üzemorvosi szakorvosi szakképesítéssel rendelkező háziorvos esetén a gyakorlati időtől függetlenül 1,2
g) egy alapszakvizsgával és több mint 10 éves gyakorlati idővel rendelkező háziorvos esetén 1,3
h) alapszakvizsgával és más szakvizsgával rendelkező és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,3
i) alapszakvizsgával és más szakvizsgával és 10 évnél több gyakorlati idővel rendelkező háziorvos esetén 1,4.
(6) A hónap közben bejelentkező, illetve más orvostól átjelentkező biztosított első ízben a következő havi változásjelentésben szerepeltethető.
(7) A háziorvosi szolgálathoz 1993. május 1-jét követően bejelentkezett biztosítottak biztosítási igazolványának ellenőrző szelvényeit csak az (1) bekezdésben foglalt feltétel teljesülése esetén küldheti meg a háziorvosi szolgálat működtetője az E. Alap kezelőjének. Az ez időpont előtt jelentkező személyekről a törzskarton szabályszerű kitöltését 1993. november 30-ig pótolni kell, ennek hiányában az 1993. november 30-át követő — a 10. § (1) bekezdése szerinti — változásjelentésben tételesen rögzíteni kell a hiánypótlás elmaradását. Ebben az esetben az E. Alap kezelője a 14. § (2) bekezdés szerint jár el.
8. §
(1) Ha a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvos — az ügyeleti szolgálaton és a helyettesítésen kívül — a 6/1992. (III. 31.) NM rendelet 3. § (2) bekezdése alapján olyan biztosítottat lát el térítésmentesen, aki hozzá nem jelentkezett be (a továbbiakban: eseti ellátás), akkor a működtető a (2)—(4) bekezdésben meghatározottak szerint részesül az E. Alap kezelőjétől díjazásban.
(2) A háziorvos 1993. július 1-jétől kezdődően negyedévenként, a negyedévet követő hónap 5. napjáig az ambuláns napló adatai alapján jelenti a 3. számú melléklet szerint a társadalombiztosítási igazgatóságnak, hogy hány eseti ellátást nyújtott.
(3) Az E. Alap kezelője az igazgatóságoktól kapott adatokat összesíti, és azok összegével osztja az eseti ellátás díjazására rendelkezésre álló negyedéves keretösszeget. Az így kapott hányados lesz az egy eseti ellátásra jutó tárgyévi negyedéves díj, ha nem haladja meg a 250 forintot. Amennyiben a hányados a 250 forintot meghaladja, akkor az egy eseti ellátásra jutó tárgyévi negyedéves díj 250 forint.
(4) A működtető részére az általa jelentett eseti ellátások száma és a (3) bekezdés szerinti díj szorzatának megfelelő összeget az E. Alap kezelője legkésőbb a jelentés leadását követő hónap 25. napjáig folyósítja.
(5) Az eseti ellátások díjazásának negyedévenkénti keretösszege 60 millió forint. Ha a keretösszeg az adott negyedévben nem kerül felhasználásra, akkor a maradványt a negyedévet követő hónapban a 7. § (3) bekezdése szerint elkülönített előirányzathoz kell hozzáadni.
9. §
(1) A területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgálat működtetőjét a 7—8. §-okban meghatározott díjazáson felül az E. Alap kezelője havonta a (2)—(6) bekezdés szerinti díjazásban részesíti.
(2) A működtető a háziorvosi szolgálat által ellátott feladatok, a körzet lakosságszáma és a rendelő adottságai alapján — a (3) bekezdésben foglaltak figyelembevételével — az alábbi fix összegű díjra jogosult minden hónap 25-ig — első ízben 1993. augusztus 25-ig —
a) felnőtt lakosság ellátására szervezett körzet esetén, amennyiben
aa) a körzet felnőtt lakosainak száma nem éri el az 1200 főt 30 000 Ft,
ab) a körzet felnőtt lakosainak száma 1200 és 1800 fő közötti 25 000 Ft,
ac) a körzet felnőtt lakosainak száma 1800 fő fölött van 20 000 Ft;
b) gyermek lakosság ellátására szervezett körzet esetén, amennyiben
ba) a körzet gyermek lakosságának száma nem éri el a 600 főt 35 000 Ft,
bb) a körzet gyermek lakosságának száma 600 és 800 fő közötti 30 000 Ft,
bc) a körzet gyermek lakosságának száma 800 fő fölött van 25 000 Ft;
c) felnőtt és gyermek lakosság ellátására szervezett körzet esetén, amennyiben
ca) a körzet lakosságszáma nem éri el az 1200 főt 35 000 Ft,
cb) a körzet lakosságszáma 1200 és 1800 fő közötti 30 000 Ft,
cc) a körzet lakosságszáma 1800 fő fölött van 25 000 Ft.
(3) A (2) bekezdés szerinti összeget
a) 1,1-es szorzóval kell emelni, ha a háziorvosi rendelő önálló épületben működik, illetve olyan épületben van, ahol nincs más az E. Alapból finanszírozott tevékenységet folytató szervezet;
b) 1,3-as szorzóval kell emelni, ha a háziorvosi körzet orvosa több településen működő rendelőben fejti ki tevékenységét.
(4) Amennyiben a működtető nem bocsátja az E. Alap kezelőjének rendelkezésre a háziorvosi körzet lakosságszámát a (2) bekezdésben foglaltak szerint, illetve a rendelkezésre bocsátott adatok alapján az önkormányzat területén működő körzetek lakosságszáma indokolatlanul legalább 5%-kal kevesebb a 79/1992. (V. 12.) Korm. rendelet 1. számú melléklete 4. pontja szerint jelentett lakosságszámtól, az E. Alap kezelője a legmagasabb lakosságszám alapulvételével megállapított összeget folyósítja a szolgálat működtetője részére.
(5) A háziorvosi szolgálatok által nyújtott kiegészítő szolgáltatásokért (fizioterápia, laboratóriumi vizsgálatok stb.) az 1992-ben már szolgáltatást nyújtó körben az E. Alap kezelője által az 1992. évi e célú előirányzat alapján a szerződésben megállapított térítés fizethető.
(6) A működtető az ellátott körzet területi adottságait figyelembe véve, amennyiben a háziorvosi körzet lakosságának legalább 25%-a a b)—d) pontban foglalt típusú települések valamelyikében lakik, az alábbi területi kiegészítő díjra jogosult:
a) város, főváros 4000 forint
b) községek 6000 forint
c) csatolt községek 7000 forint
d) külterületi lakott hely 9000 forint
(7) Amennyiben a szolgálat működtetője a (6) bekezdésben foglalt összeget a szolgálat munkatársai részére közlekedési célú költségtérítésként állapítja meg, arra az 1991. évi XC. törvény 30. §-ának (2) bekezdés a) pontjában foglaltakat kell alkalmazni.
10. §
(1) A háziorvosi szolgálat működtetője a háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett biztosítottak számának, korcsoportonkénti összetételének változását havonta, a tárgyhót követő hónap 5. napjáig jelenti az E. Alap kezelőjének, a tárgyhónapban összegyűjtött biztosítási igazolványok ellenőrző szelvényének és a változásokról szóló összesítő jelentésnek (4. számú melléklet) a megküldésével.
(2) Az E. Alap kezelője havonta tájékoztatja a háziorvosi szolgálat orvosát arról, hogy a szolgálathoz leadott ellenőrző szelvények közül melyik vált érvénytelenné. Az orvos intézkedik a változásoknak az orvosi nyilvántartásban történő átvezetéséről.
(3) Az érvénytelenné vált szelvények után a 7. § szerinti díj a (2) bekezdés szerinti jelzést követően nem folyósítható.
(4) A háziorvosi szolgálat működtetője, amennyiben a havi elszámoláshoz szükséges adatokat — az E. Alap kezelője által jóváhagyott formában — számítógépes adathordozón küldi meg az E. Alap kezelőjének, havi 1000 Ft térítésben részesül.
11. §
(1) A 7. § alapján számított összeget az E. Alap kezelője a jelentés leadását követő hónap 25. napjáig folyósítja a háziorvosi szolgálat működtetője részére. Ezzel egyidejűleg kerül sor a háziorvosi szolgálat működtetőjét megillető egyéb díjak folyósítására is. Az első folyósításra az 1993. augusztus 5-ig beérkezett dokumentáció alapján 1993. augusztus 25-ig kerül sor.
(2) A háziorvosi szolgálat működtetőjét 1993 júliusára és augusztusára az 1993. I. félévi alapelőirányzata havi időarányos része megilleti.
(3) A díjazás folyósítása a működtető által a háziorvosi finanszírozás számára megnyitott számlára történik.
(4) Új finanszírozási szerződés megkötésekor az E. Alap kezelője a 9. § (2) bekezdése szerinti díjat a tárgyhónapot megelőző hónap 25. napjáig folyósítja.
(5) A 8. § (2) bekezdése és a 10. § (1) bekezdése szerinti adatszolgáltatás késedelmes teljesítése esetén az E. Alap kezelője a tárgyhónapot megelőző hónapban teljesített pontszám 90%-át számolja el.
12. §
(1) Az E. Alapból folyósított összeg céljellegű, amelyet a háziorvosi szolgálat működtetője — a háziorvos véleményének figyelembevételével — annak a háziorvosi körzetnek a céljaira fordít, amelynek teljesítménye alapján a díjat folyósították.
(2) A háziorvosi szolgálat működtetője az E. Alapból folyósított pénzösszegekről az E. Alap kezelője által a szerződésben egységesen meghatározottak szerinti nyilvántartásokat is köteles vezetni, és az E. Alap kezelőjével a szerződésben meghatározott módon köteles elszámolni.
13. §
(1) Az E. Alap kezelője — az ellenőrző hálózat orvosai útján — a háziorvos előzetes értesítése mellett, a háziorvosi szolgálatban vezetett törzsadatkartonok, betegforgalmi és ambuláns naplók alapján jogosult ellenőrizni a háziorvosi szolgálatban a társadalombiztosítási finanszírozás alapjául szolgáló nyilvántartások és adatszolgáltatások rendszerességét és helyességét.
(2) A háziorvosi szolgálat valamennyi dokumentációja számítógéppel is vezethető, de ez esetben is érvényesíteni kell az adatkezelésre vonatkozó szabályokat.
14. §
(1) Amennyiben az ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy a bejelentkezett biztosítottak törzskartonja 1993. november 30-át követően nincs szabályszerűen kitöltve, az E. Alap kezelője a szolgálat működtetőjét a jogalap nélkül folyósított összeg visszafizetésére kötelezi.
(2) Az E. Alap kezelője a háziorvosi szolgálat finanszírozására kötött szerződést 30 napos határidővel felmondhatja, ha a háziorvosi szolgálat működtetője ismételten és súlyosan megszegi a háziorvosi szolgálat működtetésével kapcsolatos kötelezettségét, illetve az E. Alap kezelőjével kötött szerződésben foglaltakat.
(3) A szerződés (2) bekezdés szerinti megszűnése az önkormányzatot nem mentesíti ellátási kötelezettségének teljesítése alól.
Egyéb alapellátási feladatok
15. §
(1) Az iskolaegészségügyi ellátás működtetésére — amennyiben az adott intézményt nem látja el ifjúságegészségügyi vagy iskolaegészségügyi szolgálat — az E. Alap kezelője — külön szerződés alapján — minden hónap 5. napjáig 10 Ft/fő összeget folyósít a 3—18 éves korosztály óvodai elhelyezését, illetve iskolai oktatását biztosító intézmény fenntartója részére azokban a hónapokban, amelyekben az intézmény működik.
(2) A fenntartó az (1) bekezdésben foglalt díjazást az egészségügyi alapellátás körébe tartozó iskolaegészségügyi feladatok céljára köteles fordítani.
(3) Az (1) bekezdésben foglaltakkal kapcsolatos igényeket 1993. május 31-ig kell az illetékes megyei társadalombiztosítási igazgatósághoz bejelenteni.
16. §
A védőnői szolgálat, az ügyeleti és az ifjúságegészségügyi, illetve iskolaegészségügyi ellátás, a fogorvosi ellátás, valamint az üzemegészségügyi szolgálat és az üzemegészségügyi szakrendelés fenntartója a Tat. 31. §-a szerint, az 1993. I. félévi alapelőirányzata alapján részesül társadalombiztosítási finanszírozásban.
II.
EGÉSZSÉGÜGYI SZAKELLÁTÁS
Általános szabályok
17. §
(1) Az egészségügyi intézmény egészségügyi szakellátási tevékenysége után az E. Alapból akkor jogosult térítésre, ha
a) az adott ellátás nyújtására az E. Alap kezelőjével szerződést kötött;
b) az ellátást az 1975. évi II. törvény 16/A. §-a szerint nyújtották a biztosított részére;
c) az ellátás igénybevételére érvényes beutalóval került sor, kivéve a külön jogszabály alapján beutaló nélkül is felkereshető szakrendeléseket, illetve a sürgős szükség esetét;
d) az intézmény eleget tett az ellátással kapcsolatban az e rendelet 20. §-ában előírt adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségeinek.
(2) Az intézmény
a) az ellátott személy érvényes biztosítási igazolványán szereplő személyazonosító jelének (a továbbiakban: személyazonosító jel) a nyilvántartásokba történő bejegyzésével igazolja, hogy az (1) bekezdés b) pontjában foglaltak fennálltak;
b) a beutaló nélküli, illetve sürgős szükség miatt nyújtott ellátás esetén az ellátásról a beteg háziorvosa részére készült lelet (orvosi vélemény) másolatának megőrzésével igazolja, hogy az (1) bekezdés c) pontjában foglalt feltétel teljesült.
(3) Az intézmény a biztosítottnak nem minősülő külföldi állampolgár részére sürgős szükség esetén nyújtott ellátás után akkor jogosult térítésre, ha az ellátott személy az ellátásra egészségügyi, illetve szociálpolitikai egyezmény alapján jogosult.
(4) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt szerződéseket az E. Alap kezelője
a) a helyi önkormányzatok által fenntartott intézmények tekintetében az 1991. évi XX. törvény 132. §-a (1) bekezdésében rögzített, továbbá az 1992. év során a 79/1992. (V. 12.) Korm. rendelet 16—18. §-a alapján finanszírozott feladatokra;
b) a központi költségvetés egyes fejezeteiben szereplő, továbbá egészségügyi vállalkozás, alapítvány, egyház által fenntartott intézmények által folyamatosan végzett és az E. Alapból finanszírozott feladatokra
1993. május 31-ig köti meg.
(5) A Tat. 19. § (6) bekezdése alapján finanszírozott feladatokra az E. Alap kezelője a feladat finanszírozásáról hozott döntést követő 30 napon belül köt szerződést.
(6) Új beruházás esetén az E. Alap kezelője az új létesítmény működésének előkészítése címén is növelheti a működtető intézmény alapelőirányzatát.
(7) A (4)—(5) bekezdésben foglalt feladatokat meghaladó tevékenység finanszírozására vonatkozó igényeket 1993. augusztus 31-ig — a területileg illetékes megyei (fővárosi) tisztifőorvos véleményével — kell az E. Alap kezelőjéhez benyújtani. A Népjóléti Minisztérium 1993. október 31-ig rangsorolja a finanszírozási igényeket. Az E. Alap kezelője az Alap 1994. évi költségvetését megállapító törvény elfogadását követő 30 napon belül dönt a szakmai rangsor figyelembevételével a többletfeladatok finanszírozásáról. A rangsorolás szakmai irányelveit a Népjóléti Minisztérium 1993. június 30-ig közzéteszi. Az 1994. évi fejlesztési igények benyújtására rendszeresített nyomtatványokat az E. Alap kezelője 1993. július 1-jétől bocsátja az érintettek rendelkezésére.
18. §
Ha a Tat. 32. § (3) bekezdésében foglalt szervek 1992-ben is részesültek társadalombiztosítási finanszírozásban, az 1992-ben nyújtott vagy a finanszírozási szerződésben rögzített teljesítmény és díjtétel alapján állapítja meg az E. Alap kezelője báziselőirányzatukat, illetve aktuális forintértéküket.
19. §
(1) A személyazonosító jel
a) az ellátott személy által bemutatott biztosítási igazolvány, vagy
b) a beutalón feltüntetett biztosítási személyazonosító jel, vagy
c) az intézmény korábbi — 30 napnál nem régebbi — saját nyilvántartása alapján
jegyezhető be a nyilvántartásba.
(2) A nyilvántartásba vétel előtt — az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben — meg kell vizsgálni a biztosítási igazolvány érvényességét, valamint az ellátott személy és a biztosítási igazolvány jogosultja személyazonosságát.
(3) A (4)—(5) bekezdésben foglaltak kivételével társadalombiztosítási térítés csak akkor igényelhető, ha az ellátott biztosított személyazonosító jelét nyilvántartásba vették.
(4) 14 évesnél fiatalabb állandó belföldi lakóhellyel rendelkező magyar állampolgár és az intézményben meghalt személy ellátása után akkor is igényelhető térítés, ha a beteg, illetve hozzátartozója a biztosítási igazolvány bemutatási kötelezettségének az ellátást követő 15 napon belül felszólításra sem tesz eleget.
(5) A 17. § (3) bekezdése szerinti külföldi személy ellátása esetén az ellátott személy állampolgárságát és útlevelének számát kell a nyilvántartásba feljegyezni.
(6) Az e § rendelkezései szerint eljáró intézmény térítés iránti jogosultságát nem érinti az, ha utólag bebizonyosodik, hogy az ellátott személy nem volt jogosult térítésmentes ellátásra, de ezt az intézmény dolgozója önhibáján kívül nem tudta felismerni.
20. §
(1) Az intézmény az általa ellátott betegekről a társadalombiztosítási elszámoláshoz szükséges nyilvántartásokat is köteles vezetni. A nyilvántartás formáját, tartalmát a (2)—(4) bekezdésben felsorolt kötelező tartalmi elemek kötelező feltüntetése mellett az intézmény maga határozza meg. A nyilvántartások ajánlott formáját a népjóléti miniszter állapítja meg.
(2) Járóbeteg-szakellátás esetén a napi betegforgalmi nyilvántartásban az intézmény köteles feljegyezni az ellátott személy nevét, személyazonosító jelét, a nyújtott ellátások kódszámát, a beküldő munkahelyi kódszámát. Amennyiben a beküldő kódszámmal nem rendelkezik, de a 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 19/B. § (4) bekezdése alapján beutalásra jogosult, akkor személyi orvosi bélyegzőjének számát és a beutalás jogcímének kódját tünteti fel.
(3) Fekvőbeteg-szakellátás esetén minden osztályos ápolási esetről adatlapot kell felvenni. Az adatlapon minden esetben fel kell tüntetni
a) az intézmény és az ellátó osztály, valamint a beküldő kódját;
b) az ellátott személy nevét, biztosítási személyazonosító jelét;
c) az ellátási eset azonosító számát (törzsszámát);
d) a felvétel és az elbocsátás időpontját;
e) a betegség megnevezését és kódját;
f) az elvégzett orvosi beavatkozások jelét és kódját;
g) a kórházból történő távozás módját.
(4) A (3) bekezdésben foglaltakon túl nyilvántartást kell vezetni a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: R.) 1. számú mellékletében szereplő — tételes elszámolás alá eső — eszközökről. A nyilvántartásban fel kell tüntetni a felhasználási esettel kapcsolatos ellátási eset azonosító számát (törzsszámát) is.
(5) A (2)—(4) bekezdésben felsorolt nyilvántartásokat 5 évig meg kell őrizni.
(6) A (4) bekezdés szerinti eszközök felhasználására az E. Alap kezelője a népjóléti miniszter javaslata alapján intézményenként keretösszeget állapít meg. Az E. Alap kezelője a megállapított keret mértékéig finanszírozza a felhasználást. A finanszírozási szerződésben rögzíteni kell, hogy a szerződéskötést megelőzően a (4) bekezdés szerinti eszközökből mennyi áll az intézmény rendelkezésére.
Járóbeteg-szakellátás
21. §
(1) A járóbeteg-szakellátás finanszírozása az E. Alap kezelője és az intézmény között kötött szerződés alapján történik.
(2) A szerződésben meg kell határozni:
a) a járóbeteg-szakellátást nyújtó rendelési helyeket;
b) az egyes rendelések által nyújtott és az E. Alap által finanszírozott szakellátásokat;
c) a rendelések kódszámait;
d) az intézmény — E. Alap által folyósított — költségvetési alapelőirányzatának a járóbeteg-szakellátásra eső részét;
e) az ideg- (pszichiátriai), a nemibeteg-, a tüdő- és az onkológiai gondozást végző elkülönített részlegeket, ezek kódszámait és az ezekre jutó költségvetési alapelőirányzat összegét;
f) a teljesítmény szerinti finanszírozásba be nem vont rendeléseket, és az ezekre jutó költségvetési alapelőirányzat összegét;
g) a fekvőbeteg-osztályokhoz csatlakozó szakambulanciákat, és az azokra jutó költségvetési alapelőirányzat összegét.
(3) A fekvőbetegeket ellátó osztályokhoz csatlakozó szakambulancia által a járóbetegek részére nyújtott ellátások teljesítmény szerinti finanszírozására a Tat. 25. § (1) bekezdésében foglalt feltételek teljesülésén túlmenőleg akkor köthető szerződés, ha
a) szakambulancián a járóbeteg-ellátás személyi és tárgyi feltételei biztosítottak, a közegészségügyi előírások teljesülnek;
b) a szakambulancia az intézmény szervezeti és működési szabályzatában rögzített rendelési hellyel és rendszeres rendelési idővel működik;
c) a szakambulancia nyitott a beutalt személyek, illetve a kért vizsgálatok fogadására is.
(4) A (3) bekezdés a)—c) pontja szerinti feltételek fennállását az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) területileg illetékes megyei (fővárosi) intézete az 1993. május 31-ig beadott igények alapján 1993. június 30-ig igazolja.
22. §
(1) A teljesítmények rögzítése a rendelési helyeken, a gondozást végző részlegeken és a szakambulanciákon (a továbbiakban együtt: rendelők) a napi betegforgalmi nyilvántartás kitöltésével történik.
(2) Teljesítményként a rendelésen megjelent személyek részére nyújtott, a R. 2. számú mellékletében önálló elszámolási tételként meghatározott ellátáshoz tartozó pontértéket lehet elszámolni, ha az ellátás megfelel a 18. § (1) bekezdésében foglalt feltételeknek.
(3) Nem számolható el járóbeteg-szakellátási teljesítményként
a) annak az intézménynek a fekvőbeteg-részlegei által beutalt (kezelt) beteg részére nyújtott szakellátás, amelyhez a rendelő is tartozik;
b) a rendelő által olyan személy részére nyújtott ellátás, akit az ellátás napján a rendelő beutalása alapján a rendelőt működtető egészségügyi intézmény valamely fekvőbeteg-részlegébe felvettek;
c) a gondozást végző részleg szűrővizsgálatai, valamint az általa saját gondozottja részére nyújtott szakellátás;
d) olyan személy részére nyújtott ellátás, amelynek költségeit az intézmény a beutaló (vizsgálatot kérő) intézménnyel közvetlenül elszámolja.
(4) A nyújtott ellátáshoz tartozó önálló elszámolási tételként azt a legmagasabb pontértékű tételt lehet kiválasztani, amely tételhez tartozó szakmai követelményrendszernek (kódleírásnak) az ellátás megfelelt.
(5) Amennyiben a rendelés egy személy részére többféle, egymással össze nem függő ellátást is nyújt, akkor — a (6) bekezdésben foglaltak figyelembevételével — valamennyi önálló elszámolási tétellel rendelkező ellátást külön-külön el lehet számolni.
(6) Nem számolható el külön teljesítményként az az ellátás, amely részét képezi egy elszámolt — magasabb pontértékű — ellátásnak.
(7) A laboratóriumi és a kórbonctani-kórszövettani vizsgálatok teljesítményének elszámolásánál az (1)—(6) bekezdésben foglaltakat azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy teljesítményként az alapellátás orvosa, a járóbeteg-szakrendelés orvosa és a fekvőbeteg-részleg — ide nem értve a laboratóriumot, illetve kórbonctant-kórszövettant működtető intézmény saját fekvőbeteg-részlegeit — orvosa rendelése alapján indokoltan végzett vizsgálatok számolhatók el.
23. §
(1) A rendelések teljesítményét az őket működtető egészségügyi intézmény havonta összesíti, és az összesített pontszámról a területileg illetékes társadalombiztosítási igazgatóságot legkésőbb a tárgyhót követő hónap 10. napjáig tájékoztatja.
(2) Az összesítés során külön meg kell határozni a nőgyógyászati ellátások — ideértve a szülészeti-nőgyógyászati szakrendelés szakorvosa által végzett terhesgondozást is —, valamint a nőgyógyászati ellátáson kívüli összes egyéb szakellátás pontszámértékét.
(3) Az (1) bekezdés szerinti tájékoztatást az E. Alap kezelőjével kötött szerződésben meghatározott számítógépes adathordozón kell átadni.
24. §
(1) Az E. Alap kezelője egy teljesítménypont forintértékének a Tat. 25. § (3) bekezdése szerinti meghatározása során a nőgyógyászati ellátások, valamint az egyéb szakellátások teljesítménypontjának forintértékét külön-külön állapítja meg.
(2) Az E. Alap kezelője a nőgyógyászati ellátások, valamint az egyéb szakellátások teljesítmény szerinti díjazására fordítandó havi keretösszeg megállapításánál az intézmények költségvetési alapelőirányzatának a Tat. 24. § (1) bekezdése szerinti megbontásánál meghatározott összegeket veszi alapul, és a keretösszeget a Tat. 24. § (2) bekezdése szerint számítja ki.
(3) Az E. Alap kezelője a teljesítménypontok havi forintértékéről az elszámolással egyidejűleg tájékoztatást ad.
(4) A 21. § (2) bekezdés e) pontjában foglalt részlegek gondozási tevékenységükért az E. Alapban e feladatra elkülönített előirányzatból részesülnek díjazásban. E részlegek gondozási tevékenységen túli — beutaló alapján végzett — szakellátási tevékenysége díjazására a 22. § rendelkezései irányadók.
(5) A gondozási tevékenységre költségvetési előirányzatuk legfeljebb
a) 25%-át mutathatják ki a nemibeteg-gondozást;
b) 45%-át mutathatják ki a tüdőgondozást,
c) 80%-át mutathatják ki az ideggondozást és
d) 70%-át mutathatják ki az onkológiai gondozást
végző részlegek.
(6) Az (5) bekezdésben foglaltak alól indokolt esetben az E. Alap kezelője felmentést adhat.
(7) Az (5) bekezdés szerinti tevékenységért az E. Alap kezelője a feladatra kimutatott 1993. I. félévi előirányzat 10%-kal megemelt összegét folyósítja.
(8) Az 1993. I. félévi alapelőirányzat 10%-kal megemelt összegét folyósítja az E. Alap kezelője a mentőszolgálat, a vérellátás, a fogászati ellátás és a Család és Nővédelmi Tanácsadók, a sportegészségügyi, valamint az alkohológiai és drogellátás finanszírozására.
A fekvőbeteg-ellátás finanszírozása
25. §
(1) Fekvőbeteg-ellátás a klinikán, kórházban, szanatóriumban, szülőotthonban, valamint a fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben (a továbbiakban együtt: intézmény) végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosított 12 óránál hosszabb ideig — nappali intézményi ellátás esetén 8 óránál hosszabb ideig — tartózkodik az intézményben és az intézmény valamely fekvőbeteg-osztályára felvették.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül az osztályra történő felvételt követően 12 órán belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás.
(3) A fekvőbeteg-ellátás az ellátás tartalma szerint lehet aktív vagy krónikus jellegű, amelynek minősítési szempontjait a népjóléti miniszter rendeletben határozza meg.
(4) Nappali intézményi ellátás esetén az intézmény az általános szabályok szerint megállapított teljesítmény 2/3-át számolhatja el.
26. §
(1) A fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása az E. Alap kezelője és az intézmény között kötött szerződés alapján történik.
(2) A szerződésben meg kell határozni
a) az aktív és a krónikus ellátást nyújtó fekvőbeteg-osztályokat, -részlegeket;
b) az egyes osztályok, részlegek által nyújtott és az E. Alap által finanszírozott ellátásokat, illetve a finanszírozási szempontból kiemelt feladatokat, amelyek során tételes elszámolás alá eső eszközök felhasználására kerül sor, illetve, amelyek tételes elszámolás alá esnek;
c) az egyes osztályok, részlegek kódszámait;
d) az aktív és a krónikus ellátást nyújtó osztályok, részlegek egységnyi teljesítményének 1993. májusában érvényes forintértékét;
e) a krónikus minősítésű osztályok, részlegek súlyszámait;
f) az aktív minősítésű osztályokon, részlegeken a határnapon túl nyújtott ellátás után elszámolható napi ellátási díj 1993. május havi mértékét.
(3) A (2) bekezdés d) pontja szerinti forintérték meghatározásánál bázisidőszaknak az 1992. évet kell tekinteni. Amennyiben 1992-ben az intézmény homogén betegcsoportok szerinti adatszolgáltatást nem végzett az 1992-ben ellátott esetek száma és az 1993. I. negyedévi homogén betegségcsoportok szerinti összetétel alapján kell az aktív részlegek egységnyi teljesítményének 1993 májusára érvényes forintértékét meghatározni.
(4) A bázisidőszak teljesítményének meghatározásánál az 1993 májusától érvényes szabályokat kell alapul venni, azzal az eltéréssel, hogy a határnapon túli ápolás esetén napi ellátási díjat minden esetben a 29. § (5) bekezdés b) pontja szerint kell meghatározni.
(5) A (2) bekezdés d) pontja szerinti forintérték meghatározásánál nem lehet figyelembe venni az intézmény aktív, illetve krónikus osztályaira, részlegeire jutó 1993. I. félévi alapelőirányzatának azt az összegét, amelyet a tételes elszámolás alá eső eszközök beszerzésére különít el, amely új létesítmény működésének előkészítése címén lett megállapítva, valamint, amely a teljesítményfinanszírozáson kívül eső feladatok ellátására szolgál.
(6) A (2) bekezdés d) pontja szerinti forintérték meghatározásánál a Tat. 28. § (3) bekezdése szerint kiszámított forintértéket 15%-kal meg kell növelni.
Az aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása
27. §
(1) Az intézmény az aktív ellátást nyújtó részlegeiben ellátott esetek alapján a R. 3. számú mellékletében foglalt homogén betegségcsoportokhoz (a továbbiakban: HBCS) rendelt, súlyszám alapján részesül a Tat. 28. §-a szerinti díjazásban.
(2) Az intézmény az aktív ellátást végző osztályain, részlegein nyújtott teljesítményét a 28—29. §-okban foglaltak szerint számolhatja el.
28. §
(1) Az ellátott eset HBCS-ének meghatározásában a Tat. 28. § (1) bekezdésében rögzített besorolási tényezőket a (3)—(5) bekezdésben meghatározott sorrendben kell a R. 2. számú mellékletben foglaltak szerint figyelembe venni.
(2) Besorolási tényezőnek minősülő beavatkozás végzése esetén a beavatkozás az elsődleges besorolási szempont. Amennyiben egy ellátási eset során több besorolási tényezőnek minősülő beavatkozásra kerül sor, a besorolást az ellátást indokló elsődleges ok miatt szükséges főbeavatkozás alapján kell elvégezni. Több főbeavatkozás esetén azt kell főbeavatkozásnak minősíteni, amely alapján az eset a magasabb súlyszámmal rendelkező HBCS-ba kerül.
(3) Ha az ellátás során nem végeztek besorolási tényezőnek minősülő beavatkozást a besorolást a fődiagnózis alapján kell elvégezni.
(4) A (3) bekezdés szempontjából fődiagnózis az az állapot vagy betegség, amely az intézményben történő kezelést indokolja.
(5) Az ellátási eset minősítésénél a főbetegséghez társult betegséget akkor kell figyelembe venni, ha a fődiagnózis miatt szükséges beavatkozást befolyásolja, illetve, ha annak alapján az esetet más HBCS-ba is be lehetne sorolni, mint a fődiagnózis szerint.
29. §
(1) Minden HBCS-n belül meg kell különböztetni az átlagos, a rövid, a hosszú és az áthelyezett ellátási eseteket az alábbiak szerint:
a) átlagos ellátási esetnek minősül az ellátás, ha annak időtartama az adott HBCS-ra az R. 3. számú mellékletében megállapított alsó és felső határnap között van;
b) rövid ellátási esetnek minősül az ellátás, ha annak időtartama nem éri el az adott HBCS ellátására megszabott alsó határnapot;
c) hosszú ellátási esetnek minősül az ellátás, ha az aktív minősítésű osztályon, részlegen az ellátás időtartama meghaladja az adott HBCS ellátására megszabott felső határnapot;
d) áthelyezett ellátási esetnek minősül, ha a beteget úgy helyezik át más intézménybe, hogy az ellátást indokló fődiagnózis és az áthelyezés alapjául szolgáló diagnózis azonos HBCS-ba tartozik, és az áthelyezést megelőző ellátás időtartama nem érte el az adott HBCS normatív ápolási idejét. A normatív ápolási idő az adott HBCS alsó és felső határnapja közötti napban a R. 3. számú mellékletében megállapított időtartam.
(2) Az átlagos ellátási eset határnapjain belül teljesített ellátás esetén az intézmény a R. 2. számú mellékletben meghatározott súlyszámot számolhatja el.
(3) A rövid és az áthelyezett ellátási eset után az intézmény nem jogosult a (2) bekezdés szerinti súlyszámra, csak a teljes díj és a normatív ellátási idő hányadosaként meghatározott, az adott betegségcsoportra vonatkozó egy napra eső díj és a tényleges ellátási idő szorzatának megfelelő összegre.
(4) A hosszú ellátási eset után az intézmény a felső határnapig terjedő időre a (2) bekezdés szerinti súlyszámra, az azt meghaladó időtartamra pedig az ellátási napok számának és a napi ellátási díj szorzatának megfelelő összegre jogosult.
(5) A napi ellátási díjat
a) krónikus részleggel is rendelkező intézmény esetén az intézmény legalacsonyabb súlyszámú krónikus osztálya napi ápolási díjának 80%-ában kell megállapítani;
b) krónikus részleggel nem rendelkező intézmény esetén úgy kell kiszámítani, hogy az intézmény által 1992-ben ellátott HBCS-okba tartozó súlyszámok és normatív ápolási idők hányadosai közül ki kell választani a legkisebbet és azt meg kell szorozni egy teljesítményegység aktuális forintértéke 80%-val.
A krónikusfekvőbeteg-ellátás finanszírozása
30. §
Az intézmény a krónikus ellátást nyújtó egyes osztályaihoz az osztályon ápolt eseteknek a Tat. 29. § (1) bekezdés szerinti jellemzői alapján megállapított átlagos munka és költségigényesség alapján hozzárendel egy az R. 4. számú melléklete szerinti súlyszámot.
31. §
(1) Az intézmény krónikus ellátási teljesítményét az egyes osztályok súlyszáma és az osztályon teljesített ápolási napok szorzataként kell megállapítani.
(2) A tárgyhavi teljesítményt a tárgyhónapban teljesített ápolási napok alapján kell megállapítani.
A fekvőbeteg-ellátás közös rendelkezései
32. §
(1) A biztosított részére az intézménybe történő felvételétől az elbocsátásáig nyújtott ellátás egy ellátási esetnek számít, függetlenül attól, hogy ez idő alatt az intézmény egy vagy több, szervezetileg önálló részlegén nyújtották az ellátást. Egy ellátási esetnek minősül továbbá a felvétel napján nyújtott járóbeteg-szakellátás és a határnapon belül végzett kontrollvizsgálat, valamint a határnapon belüli ismételt felvétel.
(2) A folyamatos ellátásba az ellátás maximum 72 órás, adaptációs szabadság miatti megszakítása is beszámítható.
33. §
(1) Egy ellátási eset egy vagy több finanszírozási esetet képezhet annak függvényében, hogy az intézet egy vagy több, önálló fekvőbeteg-ellátásra szervezett osztályán történ az ellátás.
(2) Egy fekvőbeteg-osztályos ellátási eset egy finanszírozási esetnek minősül, amelynek típusát a fekvőbeteg-ellátó részleg aktív vagy krónikus minősítése határozza meg.
(3) Több fekvőbeteg-osztályos ellátási esetnél, amennyiben a beteget
a) több aktív minősítésű osztályon kezelték és az osztályokra történő áthelyezést, illetve a felvételt azonos HBCS-ba tartozó fődiagnózis indokolja, valamennyi ellátást összevontan, egy finanszírozási esetként kell kezelni;
b) különböző HBCS-ba tartozó fődiagnózissal kezelték több osztályon, az osztályok minősítésétől függetlenül külön-külön finanszírozási esetként kell kezelni, és a súlyszámot az eltérő minősítésnek megfelelően, esetenként kell elszámolni.
(4) Egy finanszírozási esetnek kell tekinteni az egy intézeti ellátási eseten belül azt az egy vagy több fekvőbeteg-osztályos ellátási esetből álló eseménysort, amely az ellátás azonos oka és az elszámolás azonos módja miatt egy elszámolási tételként jelenik meg.
(5) A (3) bekezdés a) pontjában és a (4) bekezdésben foglaltakat nem lehet alkalmazni, ha az ellátási esetek között 30 napot meghaladó krónikus minősítésű osztályon történő elhelyezésre került sor.
(6) Az aktív osztályról krónikus osztályra áthelyezett esetnél a normatív ápolási időn belül nem számolható el a krónikusosztályon térítés.
(7) Amennyiben az egy aktív fekvőbeteg-osztályos ellátási eset során a főbeavatkozáson túl rehabilitációra is sor kerül, a főbeavatkozás és a rehabilitáció szerinti HBCS is elszámolható.
34. §
(1) A R. 3—4. számú mellékleteiben foglalt súlyszámoknak, a Tat. 28. §-a (3) bekezdése és 29. §-a (3) bekezdése szerint megállapított forintértékét és a forintértékek havi változásának a R. 5. számú melléklete alapján számított mértékét az E. Alap kezelője az intézményekkel az elszámolás keretében közvetlenül közli.
(2) Ha a teljesítmény szerint járó térítés jelentős csökkenése következtében az intézmény feladatainak ellátása súlyos veszélybe kerül, akkor a Tat. 30. § (2) bekezdése szerinti eljárást követően — a Magyar Kórházszövetség véleményének kikérésével — az E. Alap kezelője az intézmény aktuális forintértékét annyira megemelheti, hogy a teljesítmény szerinti térítés az 1993. I. félévi alapelőirányzat 90%-át elérje.
35. §
(1) A hibás vagy hiányos adatszolgáltatás esetén a finanszírozás tekintetében a (2)—(9) bekezdésben foglalt eltérő szabályok érvényesülnek.
(2) Hibás vagy hiányos adattal rendelkező ellátási esetnek minősül, ha az E. Alap kezelője részére megküldött adatok hiányossága vagy hiánya az elszámolást lehetetlenné teszi.
(3) A (2) bekezdésben foglalt hibás adat esetén az ellátási eset valamennyi finanszírozási esete elszámolhatatlan esetnek minősül.
(4) Amennyiben a hiányos adat nem akadályozza meg az ellátási eset finanszírozását, a hibákról az E. Alap kezelője az elszámolással egyidejűleg figyelmeztető jegyzéket ad át az intézménynek.
(5) A nem elszámolható tételekről külön lista készül, amelyen szereplő esetek csak a hiánypótlást követően kerülnek elszámolásra. A hiánypótlás az elszámolást kizáró javító tételek megküldésével történik.
(6) A javító tételek elszámolása az általános szabályok szerint történik, azzal, hogy
a) a már korábban elszámolt tételt módosító javításoknál csak különbözetet lehet elszámolni;
b) a különbözet teljesítményének elszámolása a javítás idején érvényes díjak szerint történik.
(7) Ha az intézmény nem teljesíti adott tárgyidőszakra az elszámoláshoz szükséges bázisadatok közlését, de teljesítményelszámolását elvégezte, az elszámolást a szabványos elszámolásnak megfelelő kimutatás szerint el kell végezni és ennek megfelelő súlyszámösszeggel kell figyelembe venni.
(8) Ha az intézmény sem bázisadatait, sem teljesítményét nem számolta el határidőben, vagy csak részleges elszámolást teljesített, az E. Alap kezelője csak előleget folyósít, amelynek összege az 1992. évi teljesítmény 1/12 részének 2/3 része.
(9) A (7)—(8) bekezdésben foglaltak alapján csak két ízben számolható el teljesítmény.
(10) Az 1993. július 1-jét megelőzően megkezdődött krónikus ellátási eset elszámolásánál nem vehető figyelembe az 1993. július 1-jét megelőző ápolási napokra teljesítmény.
(11) Az 1993. július 1-jét megelőzően megkezdődött aktív ellátási eset elszámolásánál, amennyiben az ápolás időtartama már ez időpontban meghaladta az adott HBCS-re megállapított felső határnapot, csak 1993. július 1. napjától számolható el a hosszú ellátási esetre meghatározott díj.
36. §
(1) A művesekezelés finanszírozására az E. Alap kezelője normatív, országosan egységes forintértékű esetátalányt állapít meg.
(2) A művesekezelést az E. Alap kezelője az E. Alap költségvetése aktív fekvőbeteg-ellátási előirányzata terhére tervezi és számolja el.
(3) A veseriadót jelentő és a vesét átültetésre előkészítő munkacsoport tevékenységéért az E. Alap kezelője esetenként 75 000 forint támogatást folyósít.
(4) A még országosan el nem terjedt, a R. 8. számú mellékletében foglalt nagyértékű műtéti és diagnosztikus eljárások finanszírozása az E. Alap kezelője és az intézmény közötti finanszírozási szerződésben foglaltak szerint történik azzal, hogy a finanszírozott esetekre az E. Alap kezelője a népjóléti miniszter javaslata alapján felső korlátot állapíthat meg.
(5) Azoknak az 1993. I. félévében is finanszírozott ellátásoknak a finanszírozása, amelyekről e rendelet I—II. része nem rendelkezik az 1993. I. félévi előirányzatuk 10%-kal megemelt összegével történik.
III.
Záró rendelkezések
37. §
(1) Az Alap kezelője az e jogszabály I. részében meghatározott hatáskörét a társadalombiztosítás területi szervein — ideértve a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóságot is — keresztül gyakorolja.
(2) A 2. § (1) bekezdésében szereplő folyamatos ellátáson azt is érteni kell, hogy az orvos a rendelési időn túl személyesen részt vesz egy ügyeleti rendszerben, kivéve, ha az ügyeleti ellátás működtetője nyilatkozik, hogy az orvos közreműködésére nem tart igényt.
(3) A 7. § (4) bekezdésének alkalmazásánál
a) 0—1 év közöttinek kell tekinteni az 1992. december 31. után születetteket;
b) 1—3 év közöttinek kell tekinteni az 1989. január 1. és 1992. december 31. között születetteket;
c) 3—14 év közöttinek kell tekinteni az 1979. január 1. és 1988. december 31. között születetteket;
d) 14—35 év közöttinek kell tekinteni az 1958. január 1. és 1978. december 31. között születetteket;
e) 35—60 év közöttinek kell tekinteni az 1933. január 1. és 1957. december 31. között születetteket;
f) 60 éven felülinek kell tekinteni az 1933. január 1. előtt születetteket.
(4) A 7. § (5) bekezdésének alkalmazásában 1,0 pontértéket kell alkalmazni akkor, ha a háziorvosi szolgálatot tartósan — legalább három hónapon keresztül — helyettesítő orvosok látják el.
(5) A 7. § (5) bekezdése szempontjából alapszakvizsgának minősül az általános orvostan, a háziorvostan, a belgyógyász és a csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvosi szakképesítés.
(6) A 9. § (2) bekezdése szempontjából
a) gyermek lakosságnak minősül az 1979. január 1. után született korosztály
b) lakosságnak minősül a háziorvosi körzet területén az 1992. évi LXVI. törvény 26. §-a szerint nyilvántartott lakcímmel rendelkező személyek összessége.
38. §
A keresőképesség felülvizsgálatával kapcsolatos tevékenységért járó díjazás mértékét a Főorvosi Bizottság tagjai és az E. Alap kezelője között e tevékenység végzésére kötött szerződés rögzíti. A díjazás az E. Alap terhére történik.
39. §
(1) A fegyveres erők, a rendőrség, a Belügyminisztérium, a büntetésvégrehajtási intézetek által fenntartott egészségügyi intézmények és a vasútegészségügyi intézmények részére az E. Alap kezelője 1993. II. félévben az 1993. I. félévi alapelőirányzatuk 10%-kal megnövelt összegét folyósítja.
(2) Az (1) bekezdésben foglalt intézmények — a büntetésvégrehajtási intézmények kivételével — a rendelet II. fejezetében foglalt adatszolgáltatást 1993. július 1-jétől teljesítik.
40. §
(1) Ez a rendelet 1993. május 1-jén lép hatályba.
(2) A 79/1992. (V. 12.) Korm. rendelet és az azt módosító 169/1992. (XII. 22.) Korm. rendelet 1993. július 1-jén hatályát veszti.
(3) A rendelet 8. §-ában foglalt díjat az 1992. október 1. és 1993. június 30. között teljesített és 1993. július 5-ig a 3. számú melléklet szerint, negyedéves bontásban jelentett eseti ellátásokra is alkalmazni kell azzal, hogy annak negyedéves keretösszege 30 millió forint, az eseti díj pedig maximum 200 forint.
(4) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter, hogy meghatározza a rendelet végrehajtásához szükséges szakmai szabályokat, továbbá a vérellátás finanszírozására vonatkozó speciális rendelkezéseket.
(5) A rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény végrehajtása tárgyában kiadott 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 19/B. §-ának (4) bekezdése a következőkkel egészül ki:
[A T. 16./B. § és az (1) bekezdés alkalmazásánál alapellátás orvosának kell tekinteni]
Dr. Antall József s. k.,
miniszterelnök
1. számú melléklet az 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelethez
2. számú melléklet az 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelethez
|
Pontszám |
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
2800 |
2800.0 |
2805.0 |
2810.0 |
2815.0 |
2819.9 |
2824.9 |
2829.8 |
2834.8 |
2839.7 |
2844.6 |
0.5 |
1.0 |
1.5 |
2.0 |
2.5 |
3.0 |
3.5 |
4.0 |
4.5 |
|
2900 |
2849.6 |
2854.5 |
2859.4 |
2864.3 |
2869.1 |
2874.0 |
2878.9 |
2883.7 |
2888.6 |
2893.4 |
0.5 |
1.0 |
1.5 |
2.0 |
2.5 |
2.9 |
3.4 |
3.9 |
4.4 |
|
3000 |
2898.3 |
2903.1 |
2907.9 |
2912.7 |
2917.5 |
2922.3 |
2927.1 |
2931.9 |
2936.7 |
2941.4 |
0.5 |
1.0 |
1.4 |
1.9 |
2.4 |
2.9 |
3.4 |
3.9 |
4.3 |
|
3100 |
2946.2 |
2950.9 |
2955.7 |
2960.4 |
2965.1 |
2969.8 |
2974.6 |
2979.3 |
2984.0 |
2988.6 |
0.5 |
1.0 |
1.4 |
1.9 |
2.4 |
2.8 |
3.3 |
3.8 |
4.3 |
|
3200 |
2993.3 |
2998.0 |
3002.7 |
3007.3 |
3012.0 |
3016.6 |
3021.3 |
3025.9 |
3030.5 |
3035.1 |
0.5 |
0.9 |
1.4 |
1.9 |
2.3 |
2.8 |
3.3 |
3.7 |
4.2 |
|
3300 |
3039.7 |
3044.3 |
3048.9 |
3053.5 |
3058.1 |
3062.7 |
3067.2 |
3071.8 |
3076.4 |
3080.9 |
0.5 |
0.9 |
1.4 |
1.8 |
2.3 |
2.8 |
3.2 |
3.7 |
4.1 |
|
3400 |
3085.4 |
3090.0 |
3094.5 |
3099.0 |
3103.5 |
3108.1 |
3112.6 |
3117.0 |
3121.5 |
3126.0 |
0.5 |
0.9 |
1.4 |
1.8 |
2.3 |
2.7 |
3.2 |
3.6 |
4.1 |
|
3500 |
3130.5 |
3135.0 |
3139.4 |
3143.9 |
3148.3 |
3152.8 |
3157.2 |
3161.6 |
3166.1 |
3170.5 |
0.4 |
0.9 |
1.3 |
1.8 |
2.2 |
2.7 |
3.1 |
3.6 |
4.0 |
|
3600 |
3174.9 |
3179.3 |
3183.7 |
3188.1 |
3192.5 |
3196.9 |
3201.2 |
3205.6 |
3210.0 |
3214.3 |
0.4 |
0.9 |
1.3 |
1.8 |
2.2 |
2.6 |
3.1 |
3.5 |
4.0 |
|
3700 |
3218.7 |
3223.0 |
3227.4 |
3231.7 |
3236.0 |
3240.4 |
3244.7 |
3249.0 |
3253.3 |
3257.6 |
0.4 |
0.9 |
1.3 |
1.7 |
2.2 |
2.6 |
3.0 |
3.5 |
3.9 |
|
3800 |
3261.9 |
3266.2 |
3270.5 |
3274.8 |
3279.0 |
3283.3 |
3287.6 |
3291.8 |
3296.1 |
3300.3 |
0.4 |
0.9 |
1.3 |
1.7 |
2.1 |
2.6 |
3.0 |
3.4 |
3.9 |
|
3900 |
3304.5 |
3308.8 |
3313.0 |
3317.2 |
3321.4 |
3325.7 |
3329.9 |
3334.1 |
3338.3 |
3342.5 |
0.4 |
0.8 |
1.3 |
1.7 |
2.1 |
2.5 |
3.0 |
3.4 |
3.8 |
|
4000 |
3346.6 |
3350.8 |
3355.0 |
3359.2 |
3363.3 |
3367.5 |
3371.6 |
3375.8 |
3379.9 |
3384.1 |
0.4 |
0.8 |
1.3 |
1.7 |
2.1 |
2.5 |
2.9 |
3.3 |
3.8 |
|
4100 |
3388.2 |
3392.3 |
3396.5 |
3400.6 |
3404.7 |
3408.8 |
3412.9 |
3417.0 |
3421.1 |
3425.2 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.7 |
2.1 |
2.5 |
2.9 |
3.3 |
3.7 |
|
4200 |
3429.3 |
3433.4 |
3437.4 |
3441.5 |
3445.6 |
3449.6 |
3453.7 |
3457.7 |
3461.8 |
3465.8 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.6 |
2.0 |
2.4 |
2.9 |
3.3 |
3.7 |
|
4300 |
3469.9 |
3473.9 |
3477.9 |
3482.0 |
3486.0 |
3490.0 |
3494.0 |
3498.0 |
3502.0 |
3506.0 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.6 |
2.0 |
2.4 |
2.8 |
3.2 |
3.6 |
|
4400 |
3510.0 |
3514.0 |
3518.0 |
3521.9 |
3525.9 |
3529.9 |
3533.8 |
3537.8 |
3541.8 |
3545.7 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.6 |
2.0 |
2.4 |
2.8 |
3.2 |
3.6 |
|
4500 |
3549.6 |
3553.6 |
3557.5 |
3561.5 |
3565.4 |
3569.3 |
3573.2 |
3577.1 |
3581.1 |
3585.0 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.6 |
2.0 |
2.4 |
2.8 |
3.2 |
3.5 |
|
4600 |
3588.9 |
3592.8 |
3596.7 |
3600.6 |
3604.4 |
3608.3 |
3612.2 |
3616.1 |
3619.9 |
3623.8 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.6 |
1.9 |
2.3 |
2.7 |
3.1 |
3.5 |
|
4700 |
3627.7 |
3631.5 |
3635.4 |
3639.2 |
3643.1 |
3646.9 |
3650.8 |
3654.6 |
3658.4 |
3662.2 |
0.4 |
0.8 |
1.2 |
1.5 |
1.9 |
2.3 |
2.7 |
3.1 |
3.5 |
|
4800 |
3666.1 |
3669.9 |
3673.7 |
3677.5 |
3681.3 |
3685.1 |
3688.9 |
3692.7 |
3696.5 |
3700.3 |
0.4 |
0.8 |
1.1 |
1.5 |
1.9 |
2.3 |
2.7 |
3.1 |
3.4 |
|
4900 |
3704.1 |
3707.8 |
3711.6 |
3715.4 |
3719.1 |
3722.9 |
3726.7 |
3730.4 |
3734.2 |
3737.9 |
0.4 |
0.8 |
1.1 |
1.5 |
1.9 |
2.3 |
2.6 |
3.0 |
3.4 |
|
5000 |
3741.7 |
3745.4 |
3749.1 |
3752.9 |
3756.6 |
3760.3 |
3764.0 |
3767.8 |
3771.5 |
3775.2 |
0.4 |
0.7 |
1.1 |
1.5 |
1.9 |
2.2 |
2.6 |
3.0 |
3.4 |
|
5100 |
3778.9 |
3782.6 |
3786.3 |
3790.0 |
3793.7 |
3797.4 |
3801.1 |
3804.7 |
3808.4 |
3812.1 |
0.4 |
0.7 |
1.1 |
1.5 |
1.9 |
2.2 |
2.6 |
3.0 |
3.3 |
|
5200 |
3815.8 |
3819.4 |
3823.1 |
3826.7 |
3830.4 |
3834.1 |
3837.7 |
3841.4 |
3845.0 |
3848.6 |
0.4 |
0.7 |
1.1 |
1.5 |
1.8 |
2.2 |
2.6 |
2.9 |
3.3 |
|
5300 |
3852.3 |
3855.9 |
3859.5 |
3863.2 |
3866.8 |
3870.4 |
3874.0 |
3877.6 |
3881.2 |
3884.8 |
0.4 |
0.7 |
1.1 |
1.5 |
1.8 |
2.2 |
2.5 |
2.9 |
3.3 |
|
5400 |
3888.4 |
3892.0 |
3895.6 |
3899.2 |
3902.8 |
3906.4 |
3910.0 |
3913.6 |
3917.1 |
3920.7 |
0.4 |
0.7 |
1.1 |
1.4 |
1.8 |
2.2 |
2.5 |
2.9 |
3.2 |
|
5500 |
3924.3 |
3927.8 |
3931.4 |
3935.0 |
3938.5 |
3942.1 |
3945.6 |
3949.2 |
3952.7 |
3956.3 |
0.4 |
0.7 |
1.1 |
1.4 |
1.8 |
2.1 |
2.5 |
2.9 |
3.2 |
3. számú melléklet az 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelethez
4. számú melléklet az 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelethez
Beküldendő: igazgatóságához.
Beküldendő: szelvényeket mellékelve az OTF területileg illetékes megyei igazgatóságához.
Ld. 1993. MK 38. szám 2072. oldal.
Ü : üdülő; ID : idénylakó; IM : ingázó; SZ : kollégiumlakó, munkásszálló ill. egyéb szálló lakója
Ld. 1993. MK 38. szám 2073.- 2074. oldal.
A: átjelentkezés; M: meghalt; E: egyéb
