175/1994. (XII. 24.) Korm. rendelet
a helyi önkormányzatok címzett és céltámogatásának igénybejelentési, döntéselőkészítési és elszámolási rendjéről szóló 46/1993. (III. 17.) Korm. rendelet módosításáról1
1994.12.27.
,,(1) A szakminisztérium a szakmai program vagy a beruházási koncepció önkormányzatokkal történő — a központi támogatáson kívül bevonható pénzügyi forrásokra is kiterjedő — egyeztetését követően szakmai véleménnyel ellátott, rangsorolt javaslatot küld a Belügyminisztériumnak.''
,,7. § A Magyar Köztársaság 1994. évi költségvetéséről szóló 1993. évi CXI. törvény 17. § (3) bekezdésének b) pontja hatálya alá tartozó céltámogatásban részesülő önkormányzat jogosult a támogatás nyújtásának évében — az előző évi teljesítést igazoló számlák bemutatásával — az általa megelőlegezett, jogos mértékű központi támogatás igénylésére.''
,,9. § Az önkormányzat a támogatás első évében a beruházás megkezdésének meghiúsulásáról — azaz a támogatás jogosultságának elvesztéséről —, a beruházás megvalósításától való elállásról vagy a támogatás részbeni felhasználása következtében felszabaduló központi támogatásról történő lemondásról— a képviselő-testületi határozat csatolásával — a TÁKISZ-on keresztül tájékoztatja a Belügyminisztériumot.''
,,(1) Az önkormányzat kollaudált számlát nyújt be a pénzintézethez. A számlának — külön jogszabályban meghatározottakon túlmenően — tartalmaznia kell, hogy kifizetése az igénylő önkormányzatot terheli, továbbá a támogatást jóváhagyó törvény számát, illetőleg a kormányközlemény mellékletének számát és sorszámát. A beruházás során keletkezett számlát az önkormányzat záradékolja, és a záradékban nyilatkozik a visszaigényelhető, előzetesen felszámított áfa összegéről, amely a támogatás meghatározásánál nem vehető figyelembe.
(2) Megbízásos beruházás esetén a pénzintézet csak az önkormányzat által ellenjegyzett számla alapján teljesíthet kifizetést.''
,,(4) Az Állami Fejlesztési Intézet havonta — a tárgyhót követő 15-ig — tájékoztatja a Belügyminisztériumot:
a) a folyamatban lévő és az új induló beruházások esetében a címzett és céltámogatásban részesülő önkormányzatok támogatásának összegéről törvényenként (közleményenként) éves ütemenként összesítve, azon belül beruházásonként, feltüntetve az év eleji nyitó állományt, a tárgyhóig kumulált folyósítások nettó összegét, a tárgyhavi folyósítás nettó összegét, a lemondások összegét, valamint a beruházásra még rendelkezésre álló záró állományt;
b) a címzett és céltámogatások nyitó és záró számlaegyenlegéről, ezen belül a Ctv. 12. §-ának (2) bekezdése szerint lehívott támogatások fel nem használt maradványáról.''
1. számú melléklet a 175/1994. (XII. 24.) Korm. rendelethez
A beruházó önkormányzat (a támogatás címzettje) neve:
Az önkormányzat címe: …………………………… megye ……… ir. szám …………………………………… település ……………………… út ……… hsz.
Telefonszám körzetszáma: ……… hívószáma ……………
Az önkormányzat pénzforgalmi jelzőszáma:
A címzett támogatás igénylése vízgazdálkodási, egészségügyi, szociális, oktatási, kulturális*2, illetve ……………*3 feladat ellátását szolgáló beruházás megvalósítására vonatkozik.
Az igényelt céltámogatás vízgazdálkodás
cél megvalósítását szolgáló beruházásra vonatkozik.
A beruházó önkormányzat(ok)
neve KSH és BM kód (település típus) állandó népessége*5
........ ................. ..............
........ ................. ..............
........ ................. ..............
........ ................. ..............
........ ................. ..............
I.2.1. Szennyvíztisztítótelep építése:
az önkormányzat közigazgatási területén csatornabírságolás hatálya alá tartozó minőségű szennyvizet kibocsátó ipari tevékenység: van, nincs*2
I.2.2. Települési folyékony hulladék tisztítótelep:
a községi önkormányzat(ok) központi belterületén az összlakásszám ………, ebből a vezetékes vízzel ellátott lakások száma: ………
II.3. Általános iskolai tanterem fejlesztés:
A társult községekben együttesen meglévő
ebből napközis csoport(ok) száma:
V. A beruházással érintett népesség száma: ………… fő.
A térségi*6 szilárdhulladék-lerakó létesítésének esetei*7:
1. 20 km-es körzeten belül*8 nincs a műszaki követelményeknek megfelelő*9 fogadóképes*10 lerakóhely, és
a meglévő lerakóhely(ek) sérülékeny vízbázist*11 veszélyeztet(nek);
2. 20 km-es körzeten belül*8 nincs a műszaki követelményeknek megfelelő*9 fogadóképes*10 lerakóhely, és
a meglévő lerakóhely(ek) felszámolását hatósági felszólítás írja elő;
3. a településeken az állandó népesség együttesen meghaladja a 10 000 főt, és
a meglévő lerakóhely(ek) sérülékeny vízbázist*11 veszélyeztet(nek);
4. a településeken az állandó népesség együttesen meghaladja a 10 000 főt, és
a meglévő lerakóhely(ek) felszámolását hatósági felszólítás írja elő.
Kelt:…………………… 199… év …………… hó ……nap.
*1 A célonként külön-külön kitöltött, cégszerűen aláírt és pecséttel ellátott eredeti példányhoz a módosított 46/1993. (III. 17.) Korm. rendelet 2. vagy 3. számú melléklete szerinti sorrendben kell csatolni a dokumentumokat. Az építési, illetőleg a vízjogi létesítési engedélyben foglalt műszaki tartalom összességének egy vagy — támogatott cél szerint — több igénybejelentésben kell szerepelnie. A III. Egészségügy (gép-műszer beszerzés) célnál a beruházó önkormányzatnak — a fenntartásában működő intézmények, illetve a beszerzendő gép-műszerek számától függetlenül — egy igénybejelentést kell benyújtania. *2 A megfelelő szövegrészt aláhúzással kell jelölni.
*5 Az önkormányzat közigazgatási területén az OSZH által hivatalosan közölt adat a támogatás első évére vonatkozó igénylés évét megelőző évben.
*6 Térségi szilárdhulladék-lerakó: olyan — a műszaki követelményeket kielégítő — műtárgy, amely több település hulladékának ártalmatlanítására szolgál. A beruházást minimum két önkormányzatnak közösen kell megvalósítania.
*7 Az igénylés feltételeinek megfelelő eset sorszámát meg kell jelölni.
*8 A beruházó önkormányzatoktól közúton 20 km-en belül nincs megfelelő lerakóhely.
*9 A műszaki követelményeket a Környezetvédelmi és Területfejlesztési Minisztérium az 1996. évi önkormányzati hulladékgazdálkodási céltámogatások műszaki követelményeiről és a fajlagos költségekről szóló közleménye tartalmazza.
*10 Fogadóképes a lerakó akkor, ha
— a műszaki követelményeknek megfelelő kialakítású, és
— a lerakó tulajdonosa (több tulajdonos esetén az 51%-uk), valamint a lerakó földrajzi helye szerint illetékes önkormányzat nyilatkozik arról, hogy hajlandó fogadni hulladékot más önkormányzatoktól.
*11 A meglévő lerakóhely az 1994. évi LXVII. törvény mellékletének I.2. pontjában jelzett I. prioritási csoportba tartozó település területén van.
2. számú melléklet a 175/1994. (XII. 24.) Korm. rendelethez
Címzett támogatások igénybejelentésének tartalmi, formai követelményei
a) Beruházási adatlap (1. számú dokumentum).
b) Képviselő-testületi határozat (2. számú dokumentum).
(Közös beruházás esetén valamennyi részt vevő önkormányzat képviselő-testületi határozatát csatolni kell.)
c) Érvényes, jogerős építési, illetve vízgazdálkodási céloknál vízjogi létesítési engedély.
d) Megállapodás önkormányzatok közösen megvalósítandó beruházása esetén, melyet minden résztvevő aláírásával és pecsétjével ellátva kell benyújtani.
Az a)—d) pontokban felsoroltakon túlmenően
e) Folyamatban lévő beruházás esetén a kivitelezés eddigi teljesítményeinek leírása.
A vízgazdálkodási ágazatba tartozó beruházásokhoz:
f) Műszaki leírás az előzményekről, a tervezett műtárgyakról és a technológiai folyamatokról.
g) Részletes helyszínrajz az engedélyező hatóság hitelesítésével (vonalas létesítményeknél feltüntetve az eredeti és a tervezett állapot szelvényszámmal; nem vonalas létesítményeknél a tervezett műtárgyak helye, megnevezése, technológiai hossz-szelvény).
Az oktatási, kulturális ágazatba tartozó beruházásokhoz:
h) Műszaki leírás az építési munkáról és az építményben folytatni kívánt tevékenységről.
j) Műszaki terv(ek) az építmény, illetőleg az építési munkával érintett részek alaprajzi elrendezéséről az engedélyező hatóság hitelesítésével.
Az egészségügyi, szociális ágazatba tartozó beruházásokhoz:
k) Leírás a létesítmény szakmai funkciójáról, rövid műszaki leírás az építésszerelési feladatokról és technológiai felszerelésekről, a rendeltetési egységek naturális mutatóinak bemutatásával.
l) Telephelyi helyszínrajz, jelölve a beruházással vagy rekonstrukcióval érintett építményeket.
m) Műszaki terv(ek) az építmény, illetőleg az építési munkával érintett részek alaprajzi elrendezéséről az engedélyező hatóság hitelesítésével.
n) Egészségügyi beruházás esetén az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilatkozata a működtetés finanszírozásának vállalásáról.
o) Amennyiben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem lát lehetőséget a működési többletköltségek befogadására, akkor a beruházó, illetve üzemeltető önkormányzat(ok) nyilatkozata a működtetés finanszírozásának vállalásáról.
A felsoroltakon kívüli ágazatokba tartozó beruházáshoz:
p) Műszaki leírás az előzményekről és a tervezett beruházásról.
s) Műszaki terv(ek) az építmény, illetőleg az építési munkával érintett részek alaprajzi elrendezéséről az engedélyező hatóság hitelesítésével.
3. számú melléklet a 175/1994. (XII. 24.) Korm. rendelethez
Céltámogatások igénybejelentésének tartalmi, formai követelményei
a) Beruházási adatlap (1. számú dokumentum).
b) Képviselő-testületi határozat (2. számú dokumentum).
(Közös beruházás esetén valamennyi részt vevő önkormányzat képviselő-testületi határozatát csatolni kell.)
c) Érvényes, jogerős építési, illetve vízgazdálkodási céloknál vízjogi létesítési engedély (kivéve: az egészségügyi ágazatban a gép-műszer beszerzés).
d) Megállapodás önkormányzatok közösen megvalósítandó beruházása esetén, melyet minden résztvevő aláírásával és pecsétjével ellátva kell benyújtani.
e) A szakminisztérium által közzétett fajlagos költségek alapján végzett részletes költség számítás.
Az a)—e) pontokban felsoroltakon túlmenően
f) Folyamatban lévő beruházás esetén a kivitelezés eddigi teljesítményeinek leírása.
A vízgazdálkodási ágazatba tartozó beruházásokhoz:
g) Műszaki leírás, az előzményekről, a tervezett műtárgyakról és a technológiai folyamatokról.
h) Részletes helyszínrajz az engedélyező hatóság hitelesítésével (vonalas létesítményeknél feltüntetve az eredeti és tervezett állapot szelvényszámmal; nem vonalas létesítményeknél a tervezett műtárgyak helye, megnevezése, technológiai hossz-szelvény).
i) Az ÁNTSZ eredeti igazolása (3. számú dokumentum). Az igazolás nem lehet régebbi az igénybejelentést megelőző 90 napnál.
j) Az ipari szennyvíz-előtisztítók szabályozás szerinti működésének biztosítása céljából megtett hatósági intézkedések (kötelezések) hitelesített másolata két évre visszamenően.
Az oktatási ágazatba tartozó beruházásokhoz:
k) Érvényes szakértői vélemény az életveszélyessé vált tanteremről.
l) Érvényes, jogerős I. fokú építésügyi hatósági határozat az életveszélyessé nyilvánításról.
m) Műszaki leírás az építési munkáról és az építményben folytatni kívánt tevékenységről.
o) Műszaki terv(ek) az építmény, illetőleg az építési munkával érintett részek alaprajzi elrendezéséről az engedélyező hatóság hitelesítésével.
p) A II.3. cél esetében társulási megállapodás a legalább ötéves időtartamra szóló közös működtetésről.
Az egészségügyi ágazatba tartozó beruházásokhoz:
q) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilatkozata a működtetés finanszírozásának vállalásáról.
r) Amennyiben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nem lát lehetőséget a működési többletköltségek befogadására, akkor a beruházó, illetve üzemeltető önkormányzat(ok) nyilatkozata a működtetés finanszírozásának vállalásáról.
A hulladékgazdálkodás ágazatba tartozó beruházásokhoz:
s) A beruházó önkormányzattal, illetve önkormányzatokkal kötött megállapodás arról, hogy mely nem beruházó önkormányzatok szilárd hulladékát fogja fogadni a tervezett hulladéklerakó. A megállapodást valamennyi érintett önkormányzat (beruházó, szilárdhulladék-lerakót igénybe vevő) aláírásával és pecsétjével ellátva kell benyújtani.
t) Műszaki leírás a Környezetvédelmi és Területfejlesztési Minisztérium közleményében meghatározott követelmények (talajminőség, építési osztály, tárolásra tervezett hulladékfajták stb.) szerinti részletezettséggel, valamint a technológiai folyamat ismertetése.
v) Műszaki terv(ek) az építmény, illetőleg az építési munkával érintett részek alaprajzi elrendezéséről az engedélyező hatóság hitelesítésével.
w) A területileg illetékes Környezetvédelmi Felügyelőség eredeti igazolása az 1. számú melléklet V. pontjában felsorolt 1., 2. és 3. esetekre vonatkozó igénybejelentésekhez. Az igazolás nem lehet régebbi az igénybejelentést megelőző 90 napnál.
x) A meglévő lerakóhely felszámolására vonatkozó hatósági felszólítás hiteles másolata. Az 1. számú melléklet V. pontjában felsorolt 2. és 4. esetekre tartozó igénybejelentésekhez.
y) Környezeti hatásvizsgálat csatolása a beruházás hatásairól.
z) Szakvélemény a tervezett lerakók vízföldtani feltárásáról.
4. számú melléklet a 175/1994. (XII. 24.) Korm. rendelethez
A) A címzett és céltámogatási igénybejelentés
1. számú dokumentuma
A ……………*2 támogatással megvalósuló beruházásokhoz
I. A beruházó önkormányzat neve (a támogatás címzettje) és címe:
II. Az üzemeltető megnevezése és címe:*3
III. A beruházást lebonyolító, illetve kivitelező szerv neve és címe:*3
*1 A beruházási adatlapot, amennyiben az építési, illetve vízjogi létesítési engedély műszaki tartalma több támogatott célra vonatkozik, akkor a célonkénti műszaki tartalomnak megfelelően, költségmegosztással kell kitölteni.
A támogatásban nem részesíthető műszaki tartalom és költsége csak az egyik támogatott cél adatlapján vehető figyelembe.
*2 ,,Címzett'' vagy ,,cél'' szövegrészt kell beírni.
*3 Akkor kell kitölteni, ha az igénybejelentés időpontjában ismert.
b) támogatásban részesíthető műszaki tartalma:*4
c) támogatásban nem részesíthető műszaki tartalma:*4
V. A beruházás kapacitása, mennyiségi mutatói a céltámogatásoknál:
I.1. a) ivóvízkezelési eljárás kapacitása*6 ...m3/nap
ebből: vas-mangántalanítás ...m3/nap
arzénmentesítés ...m3/nap
ammóniaeltávolítás ...m3/nap
b) ivóvízbázis-fejlesztés kapacitása ...m3/nap
c) ivóvízvezeték építése ...fm
d) ivóvíztároló térfogat ...m3
I.2.1.szennyvíztisztító-telep kapacitása*6 ...m3/nap
ebből: mechanikai ...m3/nap
szennyvíziszap lerakás ...m3/év
szennyvíziszap mezőgazdasági felhasználása ...m3/év
szennyvíziszap megsemmisítése ...m3/év
I.2.2.települési folyékony hulladék*6 tisztítótelep kapacitása ...m3/nap
ebből: mechanikai ...m3/nap
szennyvíziszap lerakás ...m3/év
szennyvíziszap mezőgazdasági felhasználása ...m3/év
szennyvíziszap megsemmisítése ...m3/év
I.2.3.szennyvízcsatorna-hálózat építése*6 fm
*4 A X. tábla szerinti létesítmény jegyzékben felsoroltaknak megfelelően töltendő ki.
*6 Az ivóvízminőség javítással és szennyvíztisztító-teleppel, csatornahálózattal kapcsolatos támogatás nem igényelhető pl. építésre kijelölt terület előközművesítésére, üdülőterület, ipartelep stb. ellátására.
II. 1.,
II. 2.,
II. 3.tanterem száma:……db, a beépítendő bruttó alapterület m2
III.egészségügyi gép-műszer:*7 db
*7 Egészségügyi gép-műszer beszerzésének előfeltétele az, hogy a megvalósítás egy év alatt történjen meg.
V.térségi szilárdhulladék-lerakó
kapacitása ...t/év
ebből: szelektíven gyűjtött lakossági veszélyes hulladék ...t/év
komposztálni tervezett szerves hulladék ...t/év
lerakásra tervezett hulladék ...t/év
A címzett támogatással megvalósuló beruházások főbb naturális mutatói:
megnevezés mennyiség, mértékegység
.................... ......................
.................... ......................
.................... ......................
VI. A beruházás kivitelezési, üzembe helyezési időpontja
— kezdésének időpontja (év, hó):
— befejezésének időpontja (év, hó):
Az üzembe helyezés időpontja (év, hó):
VII. A beruházás költségelőirányzata
__________________________________________________________
No Megnevezés Összesen Ebből
__________________________________________________________
A) A támogatott műszaki tartalom beruházási költségeia)
1. Beruházási költség (áfa nélkül)
2. Első készlet beszerzés
3. A beruházási költséget terhelő vissza nem igényelhető áfa
4. Beruházási összköltség (1+2+3)c)
B) A nem támogatott műszaki tartalom beruházási költségeid)
5. Beruházási költség (vissza nem igényelhető áfá-val)
Fajlagos költségek alapján számított költség:f)………… ezer Ft
__________________________________________________________
b) A beruházás tervezett befejezésének évéig az évenkénti beruházási ütemek. Folyamatban lévő beruházásoknál a támogatásban még nem részesült beruházási költséget az 1992. évi LXXXIX. törvény 1994. évi LXVII. törvénnyel megállapított 11. § (2) bekezdésében foglaltak figyelembevételével kell meghatározni és az igénylés évét megelőző év oszlopában a megelőző évek költségeit összevonva kell feltüntetni. c) A beruházás költségelőirányzata és pénzügyi forrásai beruházási összköltség sorának (VII. 4. sor és IX. 3. sor) évente meg kell egyeznie.
d) Az építési, illetőleg a vízjogi létesítési engedélyben foglalt azon műszaki tartalom, mely nem részesíthető céltámogatásban, ideértve a fajlagos költségek alapján számított költséget meghaladó többletköltséget.
e) A beruházás költségelőirányzata és pénzügyi forrásai összesen sorának (VII. 6. és IX. 5. sor) évente meg kell egyeznie.
f) Céltámogatásoknál — támogatott műszaki tartalomra vonatkozó — beruházási összköltség (1. oszlop 4. sor) nem haladhatja meg a szakminisztériumok által közzétett fajlagos költségek alapján számítással meghatározott költséget.
VIII. Közös beruházásnál igényelhető céltámogatás számítása az egyes önkormányzatokat megillető támogatás figyelembevételével
A kitöltendő oszlopok címei a következők:
(2) Támogatás mértéke a többlettámogatással (%)
(3) Önkormányzat saját forrása (E Ft)
(4) Igényelhető céltámogatás (E Ft)
(5) (3)+(4) együtt (E Ft)
………………………… ………………………… …………………………
saját forrás céltámogatás beruházási
összesena) összesena) összköltséga)
a) A jelzett összegnek meg kell egyeznie a beruházási adatlap IX. táblázat 1. oszlop 1., 2. és 3. sorában feltüntetett adatokkal.
IX. A beruházás pénzügyi forrásai
__________________________________________________________
No Megnevezés Összesen Ebből
__________________________________________________________
A) A támogatott műszaki tartalom szerinta)
2. Címzett, illetőleg céltámogatásc)
3. Beruházási összköltségd) (1+2)
B) A nem támogatott műszaki tartalom szerinte)
b) A beruházás tervezett befejezésének évéig az évenkénti beruházási ütemek.
c) A megfelelő szövegrész aláhúzandó. A céltámogatást a fajlagos költség figyelembevételével kell kiszámítani. A fajlagos költség túllépéséből adódó költségnövekedés az önkormányzat saját forrását terheli, melyet a IX. tábla 4. sorában kell feltüntetni.
d) A beruházás költségelőirányzata és pénzügyi forrásai beruházási összköltség, illetve összesen sorainak (VII. 4. sor és IX. 3. sor, illetve VII. 6. és IX 5. sor) évente meg kell egyeznie.
e) Az építési, illetőleg a vízjogi létesítési engedélyben foglalt azon műszaki tartalom, mely nem részesíthető céltámogatásban, ideértve a fajlagos költségek alapján számított költséget meghaladó többletköltséget.
X. Létesítmény (egészségügyi gép-műszer) jegyzék
___________________________________________________
A létesítmény megnevezése Költségelőirányzat összesen
___________________________________________________
I. Létesítmények tételes felsorolásaa)
II. Létesítmények összesen
III. Létesítményekre közvetlenül fel nem osztható költségek tételes felsorolása:b)
IV. Összesenc) (II.+III.)
Kelt: ……………… 199… év …………… hó …… nap
a) Amennyiben a felsorolásra nem elegendő a biztosított hely, külön lapon kell folytatni a felsorolást.
b) A beruházás egyéb költségei.
c) A jelzett összegnek meg kell egyeznie a Beruházási adatlap VII. táblázat 1. oszlop 6. és a IX. táblázat 1. oszlop 5. sorában feltüntetett adatokkal.
B) A címzett és céltámogatási igénybejelentés
2. számú dokumentuma
……………számú képviselő-testületi határozat (kivonat)
A ……………………………… önkormányzat képviselő-testülete egyetért a …………………………………………*1 …………………………………*2 támogatással megvalósuló ……………………………… ezer forint összköltségű*3 önkormányzati beruházással.
A képviselő-testület saját forrásként ………………*4 ezer forintot — a Beruházási adatlap szerinti ütemezésben —, az éves költségvetési rendeleteiben biztosítja.
Kelt:…………… 199……… év ……………hó ………nap
(aláírás, dátum, pecsét)*5
*1 Beruházás megnevezése.
*2 ,,Címzett'' vagy ,,cél'' szövegrészt kell beírni a támogatási igénynek megfelelően.
*3 A jelzett összegnek meg kell egyeznie a Beruházási adatlap IX. táblázat 1. oszlopa 5. sorában feltüntetett adattal.
*4 A jelzett összegnek meg kell egyeznie a Beruházási adatlap IX. táblázat 1. oszlop 1. és 4. sorában feltüntetett saját források összegével. Közös beruházás esetében a részt vevő önkormányzatok saját forrásai összegének meg kell egyeznie a IX. táblázat 1. oszlop 1. és 4. sorában feltüntetett saját források összegével.
*5 Kizárólag eredeti kézírással és pecsétlenyomattal. (A hitelesítés fénymásolatban nem fogadható el.)
C) A céltámogatási igénybejelentés
3. számú dokumentuma
ÁNTSZ igazolás az ivóvízminőség javítására vonatkozó céltámogatás igénybejelentéséhez
Igazolom, hogy ………………………… önkormányzat központi belterületén, ………………………… (elnevezésű) egyéb belterületén vagy …………… (elnevezésű) külterületén az ÁNTSZ vizsgálatai alapján a szolgáltatott ivóvíz az ivóvízszabványban előírt határértéket meghaladó………………………… komponens(ek) miatt nem felel meg a tűrhető határértékeknek.
D) A címzett és céltámogatási igénybejelentés
4. számú dokumentuma
Környezetvédelmi Felügyelőség által kiadott hatósági bizonyítvány
Nevezett önkormányzat — a KHVM 8002/1994. (KHVM 22/1994.) tájékoztató mellékletében közzétett tételes felsorolás szerint — (a tényállapotnak megfelelő alcsoport jelölésével)
I/1 Fokozottan érzékeny üzemelő vízbázisok utánpótlódási területén
I/2 Fokozottan érzékeny vízkészletek utánpótlódási területén
I/3 Kijelölt távlati vízbázisok területén lévő
I/4 Kevésbé érzékeny üzemelő vízbázisok utánpótlódási területén
I/5 Egyéb sérülékeny régió területén
Igazolom, hogy az önkormányzat (………………………… helyi elnevezésű) területén meglévő és üzemelő hulladéklerakó nem rendelkezik olyan műszaki védelemmel, amely alapján megalapozottan és bizonyíthatóan kizárható a vízkészletek veszélyeztetésének lehetősége, ezért vélelmezhető a sérülékeny vízbázis veszélyeztetése. (Az 1. és 3. esetbe tartozó igénybejelentéshez kell kitölteni.)
Igazolom, hogy az ………………………… önkormányzat(ok) 20 km körzetében nincs a műszaki követelményeknek megfelelő fogadóképes lerakóhely. (Az 1. és 2. esetbe tartozó igénybejelentéshez kell kitölteni.)