Kifejezéskereső
103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet
az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről
A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetéséről és a természetbeni egészségbiztosítási szolgáltatások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény (a továbbiakban: Tv.) 9. §-ának (3) bekezdésében és 25. §-a (3) bekezdésének a) pontjában foglalt felhatalmazás alapján — az Egészségbiztosítási Önkormányzattal egyetértésben — a Kormány a következőket rendeli el:
I.
EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS
A háziorvosi ellátás finanszírozása
1. § (1) A háziorvosi ellátás finanszírozása a háziorvosi szolgálat működtetője és a szolgálat székhelye szerint illetékes Megyei (Fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: MEP) között létrejött szerződés alapján történik.
(2) Az (1) bekezdés alkalmazásában a háziorvosi szolgálat működtetője
a) a háziorvosi szolgálatot fenntartó települési önkormányzat vagy önkormányzati társulás (a továbbiakban: önkormányzat), ha a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény 8. §-ának (4) bekezdésében és a helyi önkormányzatok és szerveik, a köztársasági megbízottak, valamint egyes centrális alárendeltségű szervek feladat- és hatásköreiről szóló 1991. évi XX. törvény 129. §-ának (1) bekezdésében foglalt feladatát az önkormányzat saját intézménye (egészségügyi szolgálata) útján látja el;
b) a háziorvosi szolgálatot működtető egészségügyi intézmény, ha az a) pontban foglalt feltételek fennállása mellett az önkormányzat a MEP felé tett nyilatkozatában kijelenti, hogy az intézmény közvetlen társadalombiztosítási finanszírozásához hozzájárul;
c) a háziorvosi magángyakorlatot folytató orvos,
ca) ha az önkormányzattal szerződést kötött az önkormányzat a) pontban foglalt feladatainak átvállalására, és a szerződésben az önkormányzat a háziorvosi magángyakorlatot folytató orvos közvetlen társadalombiztosítási finanszírozásához hozzájárul, vagy
cb) ha háziorvosi szolgálat területi ellátási kötelezettség nélküli működtetésére e rendelet 5. §-a alapján a MEP-pel szerződést kötött;
d) a háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi vállalkozás
da) a ca) pontban foglalt feltételek esetén, illetve
db) ha háziorvosi szolgálat területi ellátási kötelezettség nélküli működtetésére e rendelet 5. §-a alapján a MEP-pel szerződést kötött.
2. § Amennyiben a háziorvosi szolgálat 1. § szerinti működtetője év közben változik, a MEP új szerződést köt a háziorvosi ellátás finanszírozására.
3. § (1) Területi ellátási kötelezettséggel működik az a háziorvosi szolgálat, amelynek orvosa az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 16/1972. (IV. 29.) MT rendelet — 55/1992. (III. 21.) Korm. rendelet 2. §-ával megállapított — 13/B. §-a és a háziorvosi és a házi gyermekorvosi szolgálatról szóló 6/1992. (III. 31.) NM rendelet 3. §-a alapján nyújtja az ellátást azzal, hogy a hozzá bejelentkezett személyekkel azonos ellátásban kell részesítenie a körzetében lakó és más orvost választó biztosítottakat is, ha azok választott orvosukat felkeresni nem tudják.
(2) Az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott háziorvosi szolgálat az ellátást a társadalombiztosítási jogszabályok alapján térítésmentes egészségügyi ellátás igénybevételére jogosult személyek (a továbbiakban: biztosított) részére térítésmentesen nyújtja.
(3) Amennyiben a háziorvosi szolgálat több önkormányzat területén látja el feladatait, a finanszírozási szerződésben rögzíteni kell az E. Alapból folyósított összeg rendelőnkénti felhasználásának arányait.
4. § (1) Területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgálat működtetésére az MEP e rendelet hatálybalépésekor érvényes lakosságszám alapján kialakított körzetek működtetésére finanszírozási szerződést köt.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl a MEP akkor köt szerződést területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgálat finanszírozására, ha
a) a körzethatárok módosítása vagy gyermekkörzet létesítése következtében új körzet jön létre, és az érintett település állandó lakosait figyelembe véve egy-egy körzetre átlagosan legalább 1500, illetve gyermekkörzet esetén 600 lakos jut, vagy
b) az önkormányzat új körzetet létesít, amelyben az állandó lakosok száma eléri az 1500 főt, gyermekkörzet esetén a 600 főt,
c) a körzethatárok módosítása vagy új körzet létesítése során az a)—b) pontban foglaltak nem teljesülnek, de a háziorvosi szolgálat működtetője a 9. § (2)—(3) és (6) bekezdésében foglalt díjak körzetek közötti megosztásáról rendelkezik, illetve több működtető esetén a működtetők a megosztásról egymás között megállapodnak.
(3) Az (2) bekezdés a) és b) pontja szerint létesített körzetek finanszírozását a MEP a körzetátalakítást követő egy éven át — maximum az 1994. december 31-én működő háziorvosi körzetszám 5%-a esetében — kiegészíti az új körzetek bevételét, a körzetek 1994. decemberi országos átlagos bevételéig.
5. § (1) Az MEP háziorvosi szolgálat területi ellátási kötelezettség nélküli működtetésére szerződést köt, ha
a) 200, a társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásának igénybevételére jogosító igazolvánnyal rendelkező személy, illetve annak törvényes képviselője írásban nyilatkozik, hogy a szolgálat orvosát kívánja háziorvosának választani, és
b) a működtető biztosítja a szolgálat orvosához bejelentkezett biztosítottak részére a jelentkezést elfogadó orvos által személyesen nyújtott, folyamatos háziorvosi ellátást, ide nem értve a betegség, hivatalos távollét, illetve szabadság miatt szükségessé váló helyettesítés eseteit.
(2) A MEP háziorvosi szolgálat területi ellátási kötelezettség nélküli működtetésére szerződést köthet a Magyar Orvosi Kamara megyei (fővárosi) szervezetének hozzájárulásával, ha a működtető — az (1) bekezdés b) pontjában foglaltak teljesítése mellett — nem rendelkezik az (1) bekezdés a) pontjában foglalt feltételekkel.
6. § (1) A szerződés megkötéséhez a háziorvosi szolgálat működtetője az MEP-pel köteles közölni az 1. számú melléklet szerinti adatokat, valamint
a) a vállalkozás, illetve magángyakorlatot folytató orvos által működtetett háziorvosi szolgálat esetén az egészségügyi és szociális vállalkozásról szóló 113/1989. (XI. 15.) MT rendelet, illetőleg az orvosi, a klinikai szakpszichológusi, illetve az egyéb egészségügyi és szociális tevékenység gyakorlásáról szóló 30/1989. (XI. 15.) SZEM rendelet alapján a tevékenység folytatására kiadott engedély és a felelősségbiztosítási szerződés, továbbá a területi ellátási kötelezettséget vállalók esetén az önkormányzattal kötött szerződés másolatát, továbbá a szolgálat orvosainak írásbeli nyilatkozatát arról, hogy a 3. § (1) bekezdésében és az 5. § (1) bekezdésének b) pontjában foglalt feltételekkel a folyamatos ellátást vállalja;
b) a háziorvosi szolgálat körzetenkénti helyettesítési rendjét.
(2) A háziorvosi szolgálat működtetője az (1) bekezdésben foglalt adatok változását folyamatosan közli az MEP-pel.
7. § (1) A háziorvosi szolgálat működtetője a szolgálat orvosához bejelentkezett biztosítottak után, amennyiben a 6/1992. (III. 31.) NM rendelet 2. számú melléklete II/1. pontja szerinti törzskarton szabályszerű felvétele megtörtént, az E. Alapból a (2) bekezdés szerinti díjazásra jogosult.
(2) A díjfizetés alapjául szolgáló pontszámot a tárgyhó utolsó napjáig leadott érvényesített és vissza nem vont (a továbbiakban: érvényes) biztosítási igazolványok ellenőrző szelvényeinek száma, illetve amennyiben a Társadalombiztosítási Igazolvánnyal történt az orvosválasztás, az ezeken szereplő társadalombiztosítási azonosító jelekről készített összesítő és a korcsoportonkénti pontszám szorzatának a degressziós tényezővel korrigált értéke, valamint a szakképzettségi szorzó szorzataként kell megállapítani. A degresszió számítási módját a 2. számú melléklet tartalmazza. A degresszió számításánál az adott háziorvoshoz bejelentkezett valamennyi biztosítottat figyelembe kell venni, függetlenül attól, hogy azok ellátására egy vagy több rendelőben, illetve azonos vagy eltérő rendelési időben kerül sor. Nem lehet alkalmazni a degressziós korrekciót, amennyiben azon a településen, ahol a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi körzet működik, az összlakosságszám nem teszi lehetővé a 4. § szerinti körzetátalakítást, és a szolgálat orvosa kizárólag e tevékenysége keretében nyújt társadalombiztosítás által finanszírozott háziorvosi szolgáltatást.
(3) Az egy pontra jutó díj a háziorvosi ellátásra elkülönített előirányzat 8. és 9. §-ok szerinti kifizetésekkel csökkentett egyhavi összegének és a (2) bekezdés szerint megállapított országos szinten összesített pontszám hányadosa, de legalább 37 forint.
(4) A korcsoportonkénti pontszám a következő:
a) 0—1 év közötti bejelentkezettek után 4,5 pont
b) 1—3 év közötti bejelentkezettek után 3,5 pont
c) 3—14 év közötti bejelentkezettek után 2,0 pont
d) 14—35 év közötti bejelentkezettek után 1,0 pont
e) 35—60 év közötti bejelentkezettek után 1,5 pont
f) 60 év feletti bejelentkezettek után 2,5 pont.
(5) A szakképzettségi szorzó, amelynek értékét a szolgálatot folyamatosan ellátó orvos szakképzettsége és orvosi gyakorlati ideje alapján kell megállapítani, a következő:
a) szakvizsgával és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,0
b) szakvizsgával nem rendelkező és több mint 10 éves gyakorlattal rendelkező háziorvos esetén 1,1
c) alapszakvizsgától eltérő szakvizsgával (szakvizsgákkal) rendelkező és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,1
d) alapszakvizsgától eltérő szakvizsgával (szakvizsgákkal) és több mint 10 éves gyakorlati idővel rendelkező háziorvos esetén 1,2
e) egy alapszakvizsgával rendelkező és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,2
f) egy alapszakvizsgával és több mint 10 éves gyakorlati idővel rendelkező háziorvos esetén 1,3
g) alapszakvizsgával és más szakvizsgával rendelkező és 10 éves gyakorlati idővel nem rendelkező háziorvos esetén 1,3
h) alapszakvizsgával és más szakvizsgával és 10 évnél több gyakorlati idővel rendelkező háziorvos esetén 1,4
(6) A hónap közben bejelentkező biztosított első ízben a tárgyhavi, a más orvostól hónap közben átjelentkező biztosított első ízben a következő havi változásjelentésben szerepeltethető.
(7) A háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett biztosítottak biztosítási igazolványának ellenőrző szelvényeit, illetve a társadalombiztosítási azonosítójelekről készített összesítőt csak az (1) bekezdésben foglalt feltétel teljesülése esetén küldheti meg a háziorvosi szolgálat működtetője a MEP-nek. A törzskarton szabályszerű kitöltésének elmaradása esetén a MEP a hiányos törzskartonnal rendelkező biztosítottak után nem folyósítja a (2) bekezdés szerinti díjazást, valamint az 1993. december hónaptól e biztosítottak ellátása alapján folyósított összegek visszafizetésére kötelezheti a szolgálat működtetőjét.
8. § (1) Ha a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvos — az ügyeleti szolgálaton és a helyettesítésen kívül — a 6/1992. (III. 31.) NM rendelet 3. §-ának (2) bekezdése alapján olyan biztosítottat lát el térítésmentesen, aki hozzá nem jelentkezett be, továbbá a biztosítottnak nem minősülő külföldi állampolgár részére sürgős szükség esetén nyújt ellátást, és az ellátott személy az ellátásra egészségügyi vagy szociálpolitikai egyezmény alapján jogosult (a továbbiakban: eseti ellátás), akkor a működtető a (2)—(4) bekezdésben meghatározottak szerint részesül az E. Alapból díjazásban.
(2) A háziorvos negyedévenként, a negyedévet követő hónap 5. napjáig az ambuláns napló adatai alapján jelenti a 3. számú melléklet szerint a társadalombiztosítási igazgatóságnak, hogy hány eseti ellátást nyújtott.
(3) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a MEP-ektől kapott adatokat összesíti, és azok összegével osztja az eseti ellátás díjazására rendelkezésre álló negyedéves keretösszeget. Az így kapott hányados lesz az egy eseti ellátásra jutó tárgyévi negyedéves díj, ha nem haladja meg a 250 forintot. Amennyiben a hányados a 250 forintot meghaladja, akkor az egy eseti ellátásra jutó tárgyévi negyedéves díj 250 forint.
(4) A működtető részére az általa jelentett eseti ellátások száma és a (3) bekezdés szerinti díj szorzatának megfelelő összeget a MEP legkésőbb a jelentés leadását követő hónap 25. napjáig folyósítja.
(5) Az eseti ellátások díjazásának negyedévenkénti keretösszege 60 millió forint. Ha a keretösszeg az adott negyedévben nem kerül felhasználásra, akkor a maradványt a negyedévet követő hónapban a 7. § (3) bekezdése szerint elkülönített előirányzathoz kell hozzáadni.
9. § (1) A területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgálat működtetőjét a 7—8. §-okban meghatározott díjazáson felül az E. Alapból havonta a (2)—(6) bekezdés szerinti díjazásra jogosult.
(2) A működtető a háziorvosi szolgálat által ellátott feladatok, a körzet lakosságszáma és a rendelő adottságai alapján — a (3) bekezdésben foglaltak figyelembevételével — az alábbi fix összegű díjra jogosult minden hónap 25-éig:
a) felnőtt lakosság ellátására szervezett körzet esetén, amennyiben
aa) a körzet felnőtt lakosainak száma nem éri el az 1200 főt 55 000 Ft,
ab) a körzet felnőtt lakosainak száma 1200 és 1800 fő közötti 50 000 Ft,
ac) a körzet felnőtt lakosainak száma 1800 fő fölött van 45 000 Ft;
b) gyermek lakosság ellátására szervezett körzet esetén, amennyiben
ba) a körzet gyermek lakosságának száma nem éri el a 600 főt 60 000 Ft,
bb) a körzet gyermek lakosságának száma 600 és 800 fő közötti 55 000 Ft,
bc) a körzet gyermek lakosságának száma 800 fő fölött van 50 000 Ft;
c) felnőtt és gyermek lakosság ellátására szervezett körzet esetén, amennyiben
ca) a körzet lakosságszáma nem éri el az 1200 főt 60 000 Ft,
cb) a körzet lakosságszáma 1200 és 1800 fő közötti 55 000 Ft,
cc) a körzet lakosságszáma 1800 fő fölött van 50 000 Ft.
(3) A (2) bekezdés szerinti összeget
a) 1,1-es szorzóval kell emelni, ha a háziorvosi rendelő önálló épületben működik, illetve olyan épületben van, ahol nincs más az E. Alapból finanszírozott tevékenységet folytató szervezet;
b) 1,3-as szorzóval kell emelni, ha a háziorvosi körzet orvosa több településen működő rendelőben fejti ki tevékenységét.
(4) Amennyiben a működtető nem bocsátja az MEP rendelkezésére a háziorvosi körzet lakosságszámát a (2) bekezdésben foglaltak szerint, illetve a rendelkezésre bocsátott adatok alapján az önkormányzat területén működő körzetek lakosságszáma indokolatlanul legalább 5%-kal kevesebb a 79/1992. (V. 12.) Korm. rendelet 1. számú melléklete 4. pontja alapján bejelentett lakosságszámtól, a MEP a legmagasabb lakosságszám alapulvételével megállapított összeget folyósítja a szolgálat működtetője részére.
(5) A háziorvosi szolgálatok által nyújtott kiegészítő szolgáltatásokért (fizioterápia, laboratóriumi vizsgálatok stb.) az E. Alapban e célra rendelkezésre álló előirányzat alapján a szerződésben megállapított térítés fizethető.
(6) A működtető az ellátott körzet területi adottságait figyelembe véve, amennyiben a háziorvosi körzet lakosságának legalább 25%-a a b)—d) pontban foglalt típusú települések valamelyikében lakik, havonta az alábbi területi kiegészítő díjra jogosult:
a) város, főváros 4000 forint
b) községek 6000 forint
c) csatolt községek 7000 forint
d) külterületi lakott hely 9000 forint
(7) Amennyiben a szolgálat működtetője a (6) bekezdésben foglalt összeget a szolgálat munkatársai részére közlekedési célú költségtérítésként állapítja meg, arra magánszemélyek jövedelemadójáról szóló 1991. évi XC. törvény 30. §-a (2) bekezdésének a) pontjában foglaltakat kell alkalmazni.
10. § (1) A háziorvosi szolgálat működtetője a háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett biztosítottak számának, korcsoportonkénti összetételének változását havonta, a tárgyhót követő hónap 5. napjáig jelenti a MEP-nek, a tárgyhónapban összegyűjtött biztosítási igazolványok ellenőrző szelvényének, illetve a társadalombiztosítási azonosító jelekről készített összesítő és a változásokról szóló összesítő jelentésnek (4. számú melléklet) a megküldésével.
(2) A MEP havonta tájékoztatja a háziorvosi szolgálat orvosát arról, hogy a szolgálathoz leadott ellenőrző szelvények közül, illetve a jelentkezéskor bemutatott és a szolgálat orvosa által nyilvántartásba vett Társadalombiztosítási Igazolványok közül melyik vált érvénytelenné. Az orvos intézkedik a változásoknak az orvosi nyilvántartásban történő átvezetéséről.
(3) Az érvénytelenné vált szelvények, illetve a lejelentett Társadalombiztosítási Igazolványon szereplő azonosító jelek után a 7. § szerinti díj a (2) bekezdés szerinti jelzést követően nem folyósítható.
(4) A háziorvosi szolgálat működtetője, amennyiben a havi elszámoláshoz szükséges adatokat — a MEP által jóváhagyott formában — számítógépes adathordozón küldi meg, szolgálatonként havi 2000 Ft térítésben részesül.
11. § (1) A 7. § alapján számított összeget a MEP a jelentés leadása hónapjának 25. napjáig folyósítja a háziorvosi szolgálat működtetője részére. Ezzel egyidejűleg kerül sor a háziorvosi szolgálat működtetőjét megillető egyéb díjak folyósítására is.
(2) A díjazás folyósítása a működtető által a háziorvosi finanszírozás számára megnyitott számlára történik.
(3) Új finanszírozási szerződés megkötésekor a MEP a 9. § (2) és (6) bekezdése szerinti díjakat a tárgyhónapot megelőző hónap 25. napjáig folyósítja.
(4) A 10. § (1) bekezdése szerinti adatszolgáltatás késedelmes teljesítése esetén a MEP a tárgyhónapot megelőző hónapban teljesített pontszám 90%-át számolja el.
12. § (1) Az E. Alapból folyósított összeg céljellegű, amelyet a háziorvosi szolgálat működtetője — a háziorvos véleményének figyelembevételével — annak a háziorvosi körzetnek a céljaira fordít, amelynek teljesítménye alapján a díjat folyósították.
(2) A háziorvosi szolgálat működtetője az E. Alapból folyósított pénzösszegekről a MEP által a szerződésben egységesen meghatározottak szerinti nyilvántartásokat is köteles vezetni, és a szerződésben meghatározott módon köteles elszámolni.
(3) A MEP — az ellenőrző hálózat orvosai útján — a háziorvos előzetes értesítése mellett, a háziorvosi szolgálatban vezetett törzsadatkartonok, betegforgalmi és ambuláns naplók alapján jogosult ellenőrizni a háziorvosi szolgálatban a társadalombiztosítási finanszírozás alapjául szolgáló nyilvántartások és adatszolgáltatások rendszerességét és helyességét.
13. § (1) A háziorvosi szolgálat valamennyi dokumentációja számítógéppel is vezethető, de ez esetben is érvényesíteni kell az adatkezelésre vonatkozó szabályokat.
(2) A MEP a háziorvosi szolgálat finanszírozására kötött szerződést 30 napos határidővel felmondhatja, ha a háziorvosi szolgálat működtetője ismételten és súlyosan megszegi a háziorvosi szolgálat működtetésével kapcsolatos kötelezettségét, illetve a szerződésben foglaltakat.
(3) A szerződés (1) bekezdés szerinti megszűnése az önkormányzatot nem mentesíti ellátási kötelezettségének teljesítése alól.
14. § (1) A háziorvosi szolgálatot fenntartó települési önkormányzat vagy önkormányzati társulás az általa működtetett háziorvosi szolgálatok ellátási területéhez tartozó — az 1. számú melléklet 6. pontjában jelentett — összlakosságszám alapján jogosult az ügyeleti ellátás díjazására.
(2) A díjazás összege 20 Ft/fő, amelyet a MEP a tárgyhót megelőző hónap 25. napjáig — a háziorvosi szolgálat működtetőjét megillető egyéb díjakkal együtt — folyósít.
(3) Az ügyeleti díj céljellegű, azt az önkormányzat elkülönítetten kezeli és kizárólag az ügyeleti ellátás biztosítására használhatja fel.
(4) Az (1) bekezdés alkalmazása szempontjából háziorvosi szolgálatot fenntartó települési önkormányzat az az önkormányzat, amely a háziorvosi ellátást saját intézménye útján vagy háziorvosi magángyakorlat folytatására jogosult magánorvossal, illetve háziorvosi ellátás nyújtására jogosult egészségügyi vállalkozással területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálat működtetésére kötött szerződés útján valósítja meg.
Egyéb alapellátási feladatok
15. § (1) Az iskolaegészségügyi ellátás működtetésére — ideértve az E. Alapból finanszírozott ifjúság-egészségügyi vagy iskola-egészségügyi szolgálatokat is a MEP — a szolgáltatást nyújtó és a szolgálatot fenntartó közti külön szerződés alapján — havonta a tárgyhót megelőző hónap 25. napjáig 20 Ft/fő összegű díjat folyósít a 3—18 éves korosztály iskolaegészségügyi ellátását végző szolgáltatóknak.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakkal kapcsolatos igényeket a fenntartó 1995. szeptember 30-ig, az ezt követően létesített intézmények esetén a tárgyévet megelőző év november 30-áig jelenti a MEP-nek.
16. § (1) A védőnői szolgálat fenntartója az 1995. I. félévi alap-előirányzata alapján részesül társadalombiztosítási finanszírozásban.
(2) A kizárólag gyermekfogászati, iskolafogászati és ifjúsági fogászati ellátást nyújtó fogorvosi szolgálat működtetője havonta az 1994. évi alap-előirányzatának 10%-kal megemelt összege 1/12 részére jogosult.
(3) A (2) bekezdésben foglalt feladatokat — legalább heti 6 órában — más feladatai mellett ellátó fogorvosi szolgálat működtetője havonta az 1994. évi alap-előirányzatának 30%-kal csökkentett összege 1/12 részére jogosult, amennyiben e feladatot e rendelet hatálybalépésekor is ellátta.
(4) A (2) és (3) bekezdés hatálya alá nem tartozó fogorvosi szolgálatok működtetője havonta az 1994. évi alap-előirányzat 50%-ának 1/12 részére jogosult.
(5) A rendelési időn túli sürgősségi ügyeleti ellátást nyújtó fogorvosi szolgálatok működtetője a (2)—(4) bekezdésben foglaltakon túl havonta az 1994. évi e feladatra elkülönített alap-előirányzatának 1/12 részére jogosult, amennyiben 1995. július 1-jét megelőzően is folyamatos sürgősségi ügyeleti ellátást nyújtott.
(6) A fogorvosi szakellátást nyújtó — a biztosítottak által térítésmentesen igénybe vehető fogorvosi ellátásokról szóló 21/1995. (VI. 17.) NM rendelet 3. számú mellékletében meghatározott — intézmények havonta az 1994. évi alap-előirányzatuk 1/12 részére jogosultak.
(7) A rehabilitáció keretében nyújtott gyógyfürdőellátások finanszírozása az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által elfogadott árak és az ellátásra szerződést kötött gyógyfürdő által a 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 19/D. § (4) bekezdése alapján kiállított és felhasznált utalványok alapján történik.
II.
EGÉSZSÉGÜGYI SZAKELLÁTÁS
Általános szabályok
17. § (1) Az egészségügyi intézmény egészségügyi szakellátási tevékenysége után az E. Alapból akkor jogosult térítésre, ha
a) az adott ellátás nyújtására az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral, illetve a területileg illetékes Megyei (Fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztárral (a továbbiakban együtt: OEP) szerződést kötött;
b) az ellátást az 1975. évi II. törvény 16/A. §-a szerint nyújtották a biztosított részére;
c) az ellátás igénybevételére érvényes beutalóval került sor, kivéve a külön jogszabály alapján beutaló nélkül is felkereshető szakrendeléseket, illetve a sürgős szükség esetét;
d) az intézmény eleget tett az ellátással kapcsolatban az e rendelet 20. §-ában előírt adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségeinek.
(2) Az intézmény
a) az ellátott személy érvényes Társadalombiztosítási Igazolványán, illetve biztosítási igazolványán szereplő társadalombiztosítási azonosító jelének (a továbbiakban: társadalombiztosítási azonosító jel) a nyilvántartásokba történő bejegyzésével igazolja, hogy az (1) bekezdés b) pontjában foglaltak fennálltak;
b) a beutaló nélküli, illetve sürgős szükség miatt nyújtott ellátás esetén az ellátásról a beteg háziorvosa részére készült lelet (orvosi vélemény) másolatának megőrzésével igazolja, hogy az (1) bekezdés c) pontjában foglalt feltétel teljesült.
(3) Az intézmény a biztosítottnak nem minősülő külföldi állampolgár részére sürgős szükség esetén nyújtott ellátás után akkor jogosult térítésre, ha az ellátott személy az ellátásra egészségügyi, illetve szociálpolitikai egyezmény alapján jogosult.
(4) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt szerződéseket az OEP a Tv. 10. §-ának (2) bekezdése szerint finanszírozandó kapacitásokra első ízben 1995. október 1-jéig köti meg.
(5) A (4) bekezdés szerinti kapacitások mértéke nem haladhatja meg országosan az 1994. december 31-én érvényes szerződésben rögzített kapacitásokat.
(6) Új beruházás esetén az OEP a Tv. 10. §-ának (2) bekezdésében foglaltak szerint dönt a szerződés módosításáról.
18. § (1) Az Egészségbiztosítási Önkormányzat és a Népjóléti Minisztérium által a gyógyító-megelőző ellátások fejlesztésére közösen kiírt pályázati célokat és az elfogadott pályázók jegyzékét a Népjóléti Közlöny teszi közzé.
(2) A rekonstrukciós munkálatok megkezdésére, illetőleg egyéb szervezési intézkedésekre vonatkozó döntés meghozatala előtt be kell szerezni a területileg illetékes megyei (fővárosi) tisztifőorvos szakmai véleményét és az OEP előzetes nyilatkozatát a rekonstrukció és a szervezési intézkedés eredményeként jelentkező működési többletköltségek tudomásulvételéről. Ennek hiányában a működési többletköltségek az intézményt, illetve annak fenntartóját terhelik.
19. § (1) A társadalombiztosítási azonosító jel
a) az ellátott személy által bemutatott Társadalombiztosítási Igazolvány, illetőleg biztosítási igazolvány, vagy
b) a beutalón feltüntetett társadalombiztosítási azonosító jel, vagy
c) az intézmény korábbi — 30 napnál nem régebbi — saját nyilvántartása alapján
jegyezhető be a nyilvántartásba.
(2) A nyilvántartásba vétel előtt — az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben — meg kell vizsgálni a Társadalombiztosítási Igazolvány, illetve a biztosítási igazolvány érvényességét, valamint az ellátott személy és az ellátásra jogosult személyazonosságát.
(3) A (4)—(5) bekezdésben foglaltak kivételével társadalombiztosítási térítés csak akkor igényelhető, ha az ellátott biztosított társadalombiztosítási azonosító jelét nyilvántartásba vették.
(4) 14 évesnél fiatalabb, állandó belföldi lakóhellyel rendelkező magyar állampolgár és az intézményben meghalt személy ellátása után akkor is igényelhető térítés, ha a beteg, illetve hozzátartozója a Társadalombiztosítási Igazolvány bemutatási kötelezettségének az ellátást követő 15 napon belül felszólításra sem tesz eleget. Ebben az esetben az intézmény az ellátott nevét, születési idejét és lakcímét veszi nyilvántartásba, illetve csatolja az elszámoláshoz.
(5) A 17. § (3) bekezdése szerinti külföldi személy ellátása esetén az ellátott személy állampolgárságát és útlevelének számát kell a nyilvántartásba feljegyezni.
(6) Az e § rendelkezései szerint eljáró intézmény térítés iránti jogosultságát nem érinti az, ha utólag bebizonyosodik, hogy az ellátott személy nem volt jogosult térítésmentes ellátásra, de ezt az intézmény dolgozója önhibáján kívül nem tudta felismerni. Amennyiben az intézmény dolgozója mulasztást követett el, és ennek ellenére az intézmény a jogosulatlan személy részére nyújtott ellátást elszámolta, a biztosító 6 hónapon belül a jogosulatlanul igényelt térítéssel csökkentheti az intézmény aktuális finanszírozását.
20. § (1) Az intézmény az általa ellátott betegekről a társadalombiztosítási elszámoláshoz szükséges nyilvántartásokat is köteles vezetni. A nyilvántartás formáját, tartalmát a (2)—(4) bekezdésben felsorolt kötelező tartalmi elemek kötelező feltüntetése mellett az intézmény maga határozza meg.
(2) Járóbeteg-szakellátás esetén — ideértve a 23. § (7) bekezdése szerinti gondozókat is — a napi betegforgalmi nyilvántartásban az intézmény köteles feljegyezni az ellátott személy nevét, társadalombiztosítási azonosító jelét, a nyújtott ellátások és a beküldő kódszámát. Amennyiben a beküldő kódszámmal nem rendelkezik, de a 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 19/B. § (4) bekezdése alapján beutalásra jogosult, akkor személyi orvosi bélyegzőjének számát és a beutalás jogcímének kódját tünteti fel.
(3) Fekvőbeteg-szakellátás esetén minden osztályos ápolási esetről adatlapot kell felvenni. Az adatlapon minden esetben fel kell tüntetni
a) az intézmény és az ellátó osztály, valamint a beküldő kódját;
b) az ellátott személy nevét, társadalombiztosítási azonosító jelét;
c) az ellátási eset azonosító számát (törzsszámát);
d) a felvétel és az elbocsátás időpontját;
e) a betegség megnevezését és kódját;
f) az elvégzett orvosi beavatkozások jelét és kódját;
g) a kórházból történő távozás módját;
h) a (4) bekezdés szerinti tételes elszámolás alá eső eszközök megnevezését és kódját.
(4) A 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: R.) 1. számú mellékletében szereplő — tételes elszámolás alá eső — eszközökről. A vezetett nyilvántartásban fel kell tüntetni a felhasználási esettel kapcsolatos ellátási eset azonosító számát (törzsszámát) is.
(5) A (2)—(4) bekezdésben felsorolt nyilvántartásokat 5 évig meg kell őrizni.
(6) A (4) bekezdés szerinti eszközök felhasználására az OEP intézményenként keretösszeget állapít meg. Az OEP a megállapított keret mértékéig finanszírozza a felhasználást. A finanszírozási szerződésben rögzíteni kell, hogy a szerződéskötést megelőzően a (4) bekezdés szerinti eszközökből mennyi áll az intézmény rendelkezésére.
(7) Az OEP a (4) bekezdés szerinti tételes elszámolás alá eső — a népjóléti miniszter által kijelölt szakmai intézetek által meghatározott — eszközöket természetben is biztosíthatja.
Járóbeteg-szakellátás
21. § (1) A járóbeteg-szakellátás finanszírozása az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat területileg illetékes megyei (fővárosi) intézete (a továbbiakban együtt: ÁNTSZ) véleménye alapján az OEP és az intézmény között kötött szerződés szerint történik.
(2) A szerződésben — a Tv. 11. §-ában foglaltakon túl — meg kell határozni:
a) a járóbeteg-szakellátást nyújtó rendelési helyeket;
b) az egyes rendelések által nyújtott és az E. Alap által finanszírozott szakellátásokat;
c) a rendelések kódszámait;
d) az intézménynek a szakellátásra az E. Alapból folyósított havi fix összegű díját;
e) az ideg- (pszichiátriai), a nemibeteg-, a tüdő- (ideértve az ernyőfénykép szűrést is) és az onkológiai gondozást végző elkülönített részlegeket, ezek kódszámait és az ezekre jutó alap-előirányzat összegét;
f) az egynapos ellátást nyújtó rendeléseket és az ezekre jutó alap-előirányzat összegét;
g) a teljesítmény szerinti finanszírozásba be nem vont rendeléseket, és az ezekre jutó alap-előirányzat összegét.
(3) A fekvőbetegeket ellátó osztályokhoz csatlakozó szakambulancia által a járóbetegek részére nyújtott ellátások teljesítmény szerinti finanszírozására akkor köthető szerződés, ha
a) szakambulancián a járóbeteg-ellátás személyi és tárgyi feltételei biztosítottak, a közegészségügyi előírások teljesülnek;
b) a szakambulancia az intézmény szervezeti és működési szabályzatában rögzített rendelési hellyel és rendszeres rendelési idővel működik;
c) a szakambulancia nyitott a beutalt személyek, illetve a kért vizsgálatok fogadására is.
(4) A (3) bekezdés a)—c) pontja szerinti feltételek fennállását az ÁNTSZ a tárgyév május 31-ig beadott igények alapján június 30-ig igazolja.
(5) A járóbeteg-szakellátás Tv. 16. §-a szerinti rögzített alapdíja az intézményi fix összeg és a teljesítmény díjalapba bevitt előirányzat összegének 40%-a, amelynek a Tv. 10. §-ának (3) bekezdése szerinti útmutatóban rögzített szakmánkénti, ellátási szintenkénti, területenkénti szorzókkal korrigált konkrét összegét a finanszírozási szerződés tartalmazza. Az alapdíj összegén túl az intézmény a nyújtott ellátások teljesítménypontszáma alapján az országos kasszából teljesítménydíjazásban részesül.
22. § (1) A teljesítmények rögzítése a rendelési helyeken, a gondozást végző részlegeken és a szakambulanciákon (a továbbiakban együtt: rendelők) a napi betegforgalmi nyilvántartás kitöltésével történik.
(2) Teljesítményként a rendelésen megjelent személyek részére nyújtott, az R. 2. számú mellékletében önálló elszámolási tételként meghatározott ellátáshoz tartozó pontértéket lehet elszámolni, ha az ellátás megfelel a 17. § (1) bekezdésében foglalt feltételeknek.
(3) Nem számolható el járóbeteg-szakellátási teljesítményként
a) annak az intézménynek a fekvőbetegosztályai által beutalt (kezelt) beteg részére nyújtott szakellátás, amelyhez a rendelő is tartozik;
b) a rendelő által olyan személy részére nyújtott ellátás, akit az ellátás napján a rendelő beutalása alapján a rendelőt működtető egészségügyi intézmény valamely fekvőbetegosztályára felvettek;
c) a gondozást végző részleg szűrővizsgálatai, valamint az általa saját gondozottja részére nyújtott szakellátás;
d) olyan személy részére nyújtott ellátás, amelynek költségeit az intézmény a beutaló (vizsgálatot kérő) intézménnyel közvetlenül elszámolja.
(4) A nyújtott ellátáshoz tartozó önálló elszámolási tételként azt a legmagasabb pontértékű tételt lehet kiválasztani, amely tételhez tartozó szakmai követelményrendszernek (kódleírásnak) az ellátás megfelelt.
(5) Amennyiben a rendelés egy személy részére többféle, egymással össze nem függő ellátást is nyújt, akkor — a (6) bekezdésben foglaltak figyelembevételével — valamennyi önálló elszámolási tétellel rendelkező ellátást külön-külön el lehet számolni.
(6) Nem számolható el külön teljesítményként az az ellátás, amely részét képezi egy elszámolt — magasabb pontértékű — ellátásnak.
(7) A laboratóriumi és a kórbonctani-kórszövettani vizsgálatok teljesítményének elszámolásánál az (1)—(6) bekezdésben foglaltakat azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy teljesítményként az alapellátás orvosa, a járóbeteg-szakrendelés orvosa és a fekvőbetegosztály — ide nem értve a laboratóriumot, illetve kórbonctant-kórszövettant működtető intézmény saját fekvőbetegosztályait — orvosa rendelése alapján indokoltan végzett vizsgálatok számolhatók el.
(8) Amennyiben a fekvőbeteg-ellátó intézet kérésére az ott ellátott betegek részére más intézmény olyan járóbeteg-szakellátást nyújt, amely oki összefüggésben van a fekvőbeteg-ellátást indokoló megbetegedéssel, ennek költségeit az intézmények egymás között számolhatják el. Az elszámolás módját a finanszírozási szerződés tartalmazza.
23. § (1) A rendelések teljesítményét az őket működtető egészségügyi intézmény a Tv. 10. §-ának (3) bekezdésében meghatározott útmutató szerinti adattartalommal az OEP-et legkésőbb a tárgyhót követő hónap 10. napjáig tájékoztatja. Az összesítés során külön meg kell határozni a CT és az MRI diagnosztika pontszámértékét, amelyet az OEP az e célra elkülönített előirányzatból finanszíroz.
(2) Az (1) bekezdés szerinti tájékoztatást — az OEP által jóváhagyott formában — számítógépes adathordozón kell átadni.
(3) A hibás adatszolgáltatást a beküldést követő 4. hónap végéig lehet korrigálni.
(4) Az OEP egy tejesítménypont forintértékét az éves költségvetésben rendelkezésre álló keret alapján havonta állapítja meg az országos teljesítmények figyelembevételével.
(5) Az OEP a teljesítménypontok havi forintértékéről az elszámolással egyidejűleg tájékoztatást ad.
(6) A 21. § (2) bekezdés e) pontjában foglalt részlegek gondozási tevékenységükért az E. Alapban e feladatra elkülönített előirányzatból részesülnek díjazásban. E részlegek gondozási tevékenységen túli — beutaló alapján végzett — szakellátási tevékenysége díjazására a 22. § rendelkezései irányadók.
(7) A gondozási tevékenységre költségvetési előirányzatuk legfeljebb
a) 25%-át mutathatják ki a nemibeteg-gondozást;
b) 45%-át mutathatják ki a tüdőgondozást,
c) 80%-át mutathatják ki az ideggondozást, és
d) 70%-át mutathatják ki az onkológiai gondozást
végző részlegek.
(8) A (7) bekezdésben foglaltak alól indokolt esetben az OEP felmentést adhat.
(9) A (7) bekezdés szerinti tevékenységért az OEP a feladatra kimutatott 1995. I. félévi előirányzat összegét folyósítja.
(10) Az 1995. I. félévi alap-előirányzat összegét folyósítja az OEP a mentés és betegszállítás, valamint az alkohológiai és drogellátás finanszírozására. Amennyiben az így folyósított összeg a mentési és sürgős betegszállítási feladatok ellátását veszélyezteti, a működőképesség biztosítása érdekében az OEP — a szükséges intézkedések kezdeményezése mellett — kiegészítő finanszírozást nyújt.
A fekvőbeteg-ellátás finanszírozása
24. § (1) Fekvőbeteg-ellátás a klinikán, kórházban, szanatóriumban, szülőotthonban, valamint a fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben (a továbbiakban együtt: intézmény) végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosított 24 óránál hosszabb ideig — nappali intézményi ellátás esetén 8 óránál hosszabb ideig — tartózkodik az intézményben, és az intézmény valamely fekvőbetegosztályára felvették.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül a fekvőbetegosztályra felvett biztosított részére az ellátás időtartamától függetlenül az R. 9. számú mellékletében meghatározott beavatkozás és az osztályra történő felvételt követően 24 órán belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás is.
(3) A fekvőbeteg-ellátás a finanszírozás módja szerint lehet aktív és krónikus betegellátás, amelynek szakmai csoportosítási szempontjait az 5. számú melléklet tartalmazza.
(4) Az aktív ellátás finanszírozásában alkalmazandó egyes ellátási szintek meghatározását és a hozzájuk tartozó szorzó mértékeit a 6. számú melléklet, az országosan egységes szakmánkénti szorzók mértékeit a 7. számú melléklet tartalmazza.
(5) A krónikus ellátások egységnyi teljesítményének országosan egységes szakmánkénti forintértékét a 8. számú melléklet tartalmazza.
(6) Az aktív ellátás egységnyi teljesítménye intézményi forintértékének számítási módját a Tv. 10. §-ának (3) bekezdése szerinti útmutató tartalmazza.
25. § (1) A fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása az OEP és az intézmény között kötött szerződés alapján történik.
(2) A szerződésben — a Tv. 11. §-ában foglaltakon túl — meg kell határozni
a) az aktív és a krónikus ellátást nyújtó fekvőbeteg-osztályokat, szakmánkénti bontásban;
b) az egyes osztályok által nyújtott és az E. Alapból finanszírozott ellátásokat, illetve a finanszírozási szempontból kiemelt feladatokat, amelyek során tételes elszámolás alá eső eszközök felhasználására kerül sor, illetve, amelyek tételes elszámolás alá esnek;
c) az aktív és krónikus osztályok ágyszámát és kódszámát;
d) az aktív ellátásnak a 6. és a 7. számú melléklet alapján megállapított szorzóját;
e) az aktív ellátást nyújtó osztályok egységnyi teljesítményének a szerződéskötés időpontjában érvényes forintértékét;
f) a krónikus ellátást nyújtó osztályok egységnyi teljesítményének forintértékét szakmánkénti bontásban;
g) az egynapos ellátást nyújtó rendeléseket és az ezekre jutó alapdíj összegét.
(3) Az intézmény az aktív és krónikus ellátást végző osztályain ellátott esetekről a Tv. 10. §-ának (3) bekezdésében meghatározott útmutató szerinti adattartalommal tájékoztatja az OEP-t, legkésőbb a tárgyhót követő hónap 10. napjáig.
(4) A vértranszfúziós intézetektől a felhasználó intézmények által igényelt vér és vérkészítmény (a továbbiakban: vérkészítmény) árát az Egészségbiztosítási Önkormányzattal egyetértésben a népjóléti miniszter rendeletben határozza meg. A térítési díjak fedezete a fekvő- és járóbeteg-ellátás teljesítményarányos finanszírozási rendszerébe épül be.
(5) Az intézmények a rendelkezésükre álló vérkészítményekről az Országos Haematológiai, Vértranszfúziós és Immunológiai Intézetben (a továbbiakban: OHVII) lévő diszpécserközpont részére jelentést adnak. A központ a vérkészítmények szükség szerinti átcsoportosításáról rendelkezhet. A központi intézkedésre átadott vérkészítmények szállítási költségei az igénylő intézményt terhelik.
A fekvőbeteg-ellátás közös rendelkezései
26. § (1) A biztosított részére az intézménybe történő felvételétől az elbocsátásáig nyújtott ellátás egy ellátási esetnek számít, függetlenül attól, hogy ez idő alatt az intézmény egy vagy több, szervezetileg önálló osztályán nyújtották az ellátást. Egy ellátási esetnek minősül továbbá a felvétel napján nyújtott járóbeteg-szakellátás és a határnapon belül végzett kontrollvizsgálat, valamint a határnapon belüli ismételt felvétel.
(2) A folyamatos ellátásba az ellátás maximum 72 órás megszakítása is beszámítható.
27. § (1) Egy ellátási eset egy vagy több finanszírozási esetet képezhet a (2)—(6) bekezdésben foglaltak szerint.
(2) Egy fekvőbeteg-osztályos ellátási eset egy finanszírozási esetnek minősül, amelynek típusát a fekvőbeteg-ellátó osztály aktív vagy krónikus minősítése határozza meg.
(3) Több fekvőbetegosztályos ellátási esetnél, amennyiben a beteget
a) több aktív minősítésű osztályon kezelték függetlenül az áthelyezés indokától egy aktív finanszírozási esetként kell kezelni;
b) aktív minősítésű és krónikus minősítésű osztályon is kezelték, a krónikus ellátást — az (5) bekezdésben foglaltak kivételével — önálló finanszírozási esetként kell elszámolni.
(4) A (3) bekezdésben foglaltakat nem lehet alkalmazni, ha az ellátási esetek között 30 napot meghaladó krónikus minősítésű osztályon történő elhelyezésre került sor.
(5) Az aktív osztályról krónikus osztályra áthelyezett esetnél a normatív ápolási időn belül nem számolható el a krónikus osztályon térítés.
(6) Amennyiben az egy aktív fekvőbetegosztályos ellátási eset során a főbeavatkozáson túl rehabilitációra is sor kerül, a főbeavatkozás és a rehabilitáció szerinti HBCS is elszámolható.
(7) Az R. 10. számú mellékletében meghatározott — egymással összefüggő kezelési sorozatot alkotó — kúraszerű ápolási események elszámolása — ambuláns ellátás esetén is — a HBCS szerint történik azzal, hogy amennyiben azoknak a napoknak a száma, amelyeken a kúra folytatódik, meghaladja az adott HBCS-re megállapított normatív ápolási időt, az ellátás új finanszírozási esetként számolható el.
28. § Az OEP egy súlyszám havi országos forint alapértékéről az elszámolással egyidejűleg ad tájékoztatást.
29. § (1) A hibás vagy hiányos adatszolgáltatás esetén a finanszírozás tekintetében a (2)—(9) bekezdésben foglalt eltérő szabályok érvényesülnek.
(2) Hibás vagy hiányos adattal rendelkező ellátási esetnek minősül, ha az OEP részére megküldött adatok hiányossága vagy hiánya az elszámolást lehetetlenné teszi.
(3) A (2) bekezdésben foglalt hibás adat esetén az ellátási eset valamennyi finanszírozási esete elszámolhatatlan esetnek minősül.
(4) Amennyiben a hiányos adat nem akadályozza meg az ellátási eset finanszírozását, a hibákról az OEP az elszámolással egyidejűleg figyelmeztető jegyzéket ad át az intézménynek.
(5) A nem elszámolható tételekről külön lista készül, amelyen szereplő esetek csak a hiánypótlást követően kerülnek elszámolásra. A hiánypótlás az elszámolást kizáró javító tételek megküldésével történik.
(6) A javító tételek elszámolása az általános szabályok szerint történik, azzal, hogy
a) a már korábban elszámolt tételt módosító javításoknál csak különbözetet lehet elszámolni;
b) a pótlólagos elszámolás adathiány miatt legfeljebb a beteg kórházi távozásának hónapját követő 4. hónapig nyújtható be;
c) javítás az elszámolásra már beküldött hibás vagy hiányos esetekre legfeljebb a beküldés hónapját követő 4. hónapig adható meg.
(7) Ha az intézmény teljesítményét nem számolta el határidőben, vagy csak részleges elszámolást teljesített, az OEP előleget folyósíthat, amelynek alapja a tárgyévet megelőző évi teljesítmény 1/12 részének 1/3 része lehet.
(8) A (7) bekezdésben foglaltak alapján csak két ízben számolható el teljesítmény.
30. § (1) A művesekezelés finanszírozására az R. 11. számú mellékletében meghatározott dializálási eljárásonként az Egészségbiztosítási Önkormányzat normatív, országosan egységes forintértékű esetátalányt állapít meg az aktív fekvőbeteg-ellátási előirányzat terhére, amelyet a Népjóléti Közlönyben közzétesz.
(2) A szervtranszplantációs riadó jelentéséért és az eset szerv kivételéig történő ellátásáért — amennyiben azt sikeres szervkivétel követi — 68 000 Ft, a szervet átültetésre előkészítő munkacsoport tevékenységéért pedig — amennyiben azt transzplantáció követi — 54 000 Ft támogatást folyósít esetenként az OEP.
(3) A még országosan el nem terjedt, az R. 8. számú mellékletében foglalt nagy értékű műtéti és diagnosztikus eljárások finanszírozása az OEP által megállapított és — az alkalmazását megelőzően 30 nappal — a Népjóléti Közlönyben közzétett esetátalány szerint történik azzal, hogy a finanszírozott esetek számára az OEP felső korlátot állapíthat meg.
III.
Záró rendelkezések
31. § (1) A teljesítményfinanszírozás korrekciójára azon az értéken kerül sor, amely a tényleges teljesítés elszámolásakor érvényben volt.
(2) A MEP e rendeletben foglalt feladat- és hatásköreit — a vasútegészségügyi szervek tekintetében — a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság gyakorolja.
(3) E rendelet alkalmazásában folyamatos ellátáson azt is érteni kell, hogy az orvos a rendelési időn túl személyesen részt vesz egy ügyeleti rendszerben, kivéve, ha az ügyeleti ellátás működtetője nyilatkozik, hogy az orvos közreműködésére nem tart igényt. A rendelési idő azonos a jelentkezést elfogadó orvos háziorvosi szolgáltatás nyújtására irányuló működési idejével, amely nem lehet kevesebb napi 4 óránál.
(4) A 7. § (4) bekezdésének alkalmazásánál
a) 0—1 év közöttinek kell tekinteni az 1994. december 31. után születetteket;
b) 1—3 év közöttinek kell tekinteni az 1991. január 1. és 1994. december 31. között születetteket;
c) 3—14 év közöttinek kell tekinteni az 1981. január 1. és 1990. december 31. között születetteket;
d) 14—35 év közöttinek kell tekinteni az 1960. január 1. és 1980. december 31. között születetteket;
e) 35—60 év közöttinek kell tekinteni az 1935. január 1. és 1959. december 31. között születetteket;
f) 60 éven felülinek kell tekinteni az 1935. január 1. előtt születetteket.
(5) A (4) bekezdésben foglalt határnapok és a (8) bekezdés a) pontjában foglalt határnap minden év január 1-jén egy évvel emelkednek.
(6) A 7. § (5) bekezdésének alkalmazásában 1,0 pontértéket kell alkalmazni akkor, ha a háziorvosi szolgálatot tartósan — legalább három hónapon keresztül — helyettesítő orvosok látják el.
(7) A 7. § (5) bekezdése szempontjából alapszakvizsgának minősül az általános orvostan, a háziorvostan, a belgyógyász és a csecsemő- és gyermekgyógyász szakorvosi szakképesítés.
(8) A 9. § (2) bekezdése szempontjából
a) gyermek lakosságnak minősül az 1981. január 1. után született korosztály,
b) lakosságnak minősül a háziorvosi körzet területén a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény 26. §-a szerint nyilvántartott lakcímmel rendelkező személyek összessége.
32. § A keresőképesség felülvizsgálatával kapcsolatos tevékenységért járó díjazás mértékét a Főorvosi Bizottság tagjai és az OEP között e tevékenység végzésére kötött szerződés rögzíti. A díjazás az E. Alap terhére történik.
33. § (1) Ez a rendelet a 14. és a 15. § kivételével 1995. október 1-jén lép hatályba. A rendelet 14. és 15. §-a 1996. január 1-jén lép hatályba.
(2) A rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelet 1—14. és 16—40. §-a és az azt módosító 46/1994. (IV. 1.) Korm. és 70/1995. (VI. 17.) Korm. rendeletek. Az 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelet 15. §-a 1996. január 1-jén veszti hatályát.
(3) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter, hogy meghatározza a rendelet végrehajtásához szükséges szakmai szabályokat.
(4) A rendelet hatálybalépésekor az 52/1993. (IV. 2.) Korm. rendelet 18. §-a alapján még el nem bírált működési többletigényeket az új finanszírozási szerződések megkötését követően új eljárásban lehet kezdeményezni.
34. § (1) Az e rendelet szerinti szerződéseket 1996. december 31-ig terjedő határozott időre kell megkötni.
(2) Amennyiben az aktív fekvőbeteg-ellátásra megkötött szerződés szerinti finanszírozás mértéke változatlan teljesítmény mellett nem éri el havonta az 1995. évi teljesítménydíjazás alapját képező szintre hozott bázis 1/12-ének 90%-át, az OEP 1996. június 30-ig erre a szintre kiegészítve folyósítja a teljesítményarányos díjat.
(3) Az alapdíj-korrekcióból eredően változatlan teljesítmény mellett a havi finanszírozás összege nem lehet nagyobb mint a (2) bekezdésben meghatározott 1/12-ed rész 120%-a.
(4) Az 1995. október 1-jétől megkötött szerződésekben rögzített kapacitások, valamint a korrekciós szorzók felülvizsgálatára 1996. június 30-ig kerül sor.
Horn Gyula s. k.,
miniszterelnök
1. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
2. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
|
Pontszám |
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
1 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
2600 |
2600.0 |
2605.0 |
2610.0 |
2615.0 |
2619.9 |
2624.9 |
2629.8 |
2634.8 |
2639.7 |
2644.6 |
0.5 |
|
2700 |
2649.5 |
2654.4 |
2659.3 |
2664.2 |
2669.1 |
2673.9 |
2678.8 |
2683.7 |
2688.5 |
2693.3 |
0.5 |
|
2800 |
2698.1 |
2703.0 |
2707.8 |
2712.6 |
2717.4 |
2722.1 |
2726.9 |
2731.7 |
2736.4 |
2741.2 |
0.5 |
|
2900 |
2745.9 |
2750.6 |
2755.4 |
2760.1 |
2764.8 |
2769.5 |
2774.2 |
2778.8 |
2783.5 |
2788.2 |
0.5 |
|
3000 |
2792.8 |
2797.5 |
2802.1 |
2806.8 |
2811.0 |
2816.0 |
2820.6 |
2825.2 |
2829.8 |
2834.4 |
0.5 |
|
3100 |
2839.0 |
2843.6 |
2848.2 |
2852.7 |
2857.3 |
2861.8 |
2866.4 |
2870.9 |
2875.4 |
2879.9 |
0.5 |
|
3200 |
2884.4 |
2888.9 |
2893.4 |
2897.9 |
2902.4 |
2906.9 |
2911.0 |
2915.8 |
2920.3 |
2924.7 |
0.4 |
|
3300 |
2929.2 |
2933.6 |
2938.0 |
2942.4 |
2946.9 |
2951.3 |
2955.7 |
2960.1 |
2964.5 |
2968.8 |
0.4 |
|
3400 |
2973.2 |
2977.6 |
2981.9 |
2986.3 |
2990.7 |
2995.0 |
2999.3 |
3003.7 |
3008.0 |
3012.3 |
0.4 |
|
3500 |
3016.6 |
3020.9 |
3025.2 |
3029.5 |
3033.8 |
3038.1 |
3042.4 |
3046.6 |
3050.9 |
3055.2 |
0.4 |
|
3600 |
3059.4 |
3063.7 |
3067.9 |
3072.1 |
3076.4 |
3080.6 |
3084.8 |
3089.0 |
3093.2 |
3097.4 |
0.4 |
|
3700 |
3101.0 |
3105.8 |
3110.0 |
3114.0 |
3118.0 |
3122.5 |
3126.7 |
3130.8 |
3135.0 |
3139.0 |
0.4 |
|
3800 |
3143.2 |
3147.4 |
3151.0 |
3155.6 |
3159.7 |
3163.9 |
3168.0 |
3172.0 |
3176.2 |
3180.3 |
0.4 |
|
3900 |
3184.3 |
3188.4 |
3192.5 |
3196.6 |
3200.6 |
3204.7 |
3208.7 |
3212.8 |
3216.8 |
3220.9 |
0.4 |
|
4000 |
3224.9 |
3228.9 |
3233.0 |
3237.0 |
3241.0 |
3245.0 |
3249.0 |
3253.0 |
3257.0 |
3261.0 |
0.4 |
|
4100 |
3265.0 |
3268.9 |
3272.9 |
3276.9 |
3280.9 |
3284.8 |
3288.8 |
3292.7 |
3296.7 |
3300.6 |
0.4 |
|
4200 |
3304.5 |
3308.5 |
3312.4 |
3316.3 |
3320.2 |
3324.2 |
3328.1 |
3332.0 |
3335.9 |
3339.8 |
0.4 |
|
4300 |
3343.7 |
3347.5 |
3351.4 |
3355.3 |
3359.2 |
3363.0 |
3366.9 |
3370.8 |
3374.6 |
3378.5 |
0.4 |
|
4400 |
3382.3 |
3386.1 |
3390.0 |
3393.8 |
3397.6 |
3401.5 |
3405.3 |
3409.1 |
3412.9 |
3416.7 |
0.4 |
|
4500 |
3420.5 |
3424.3 |
3428.1 |
3431.9 |
3435.7 |
3439.5 |
3443.3 |
3447.0 |
3450.8 |
3454.6 |
0.4 |
|
4600 |
3458.3 |
3462.1 |
3465.8 |
3469.6 |
3473.3 |
3477.1 |
3480.8 |
3484.5 |
3488.3 |
3492.0 |
0.4 |
|
4700 |
3495.7 |
3499.4 |
3503.1 |
3506.9 |
3510.6 |
3514.3 |
3518.0 |
3521.6 |
3525.3 |
3529.0 |
0.4 |
|
4800 |
3532.7 |
3536.4 |
3540.1 |
3543.7 |
3547.4 |
3551.0 |
3554.7 |
3558.4 |
3562.0 |
3565.7 |
0.4 |
|
4900 |
3569.3 |
3573.0 |
3576.6 |
3580.2 |
3583.9 |
3587.5 |
3591.0 |
3594.7 |
3598.3 |
3601.9 |
0.4 |
|
5000 |
3605.6 |
3609.2 |
3612.8 |
3616.4 |
3619.9 |
3623.5 |
3627.1 |
3630.7 |
3634.3 |
3637.9 |
0.4 |
|
5100 |
3641.4 |
3645.0 |
3648.6 |
3652.1 |
3655.7 |
3659.2 |
3662.8 |
3666.3 |
3669.9 |
3673.4 |
0.4 |
|
5200 |
3677.0 |
3680.5 |
3684.0 |
3687.5 |
3691.0 |
3694.6 |
3698.1 |
3701.6 |
3705.1 |
3708.6 |
0.4 |
|
5300 |
3712.0 |
3715.6 |
3719.0 |
3722.6 |
3726.1 |
3729.6 |
3733.1 |
3736.6 |
3740.1 |
3743.5 |
0.3 |
|
5400 |
3747.0 |
3750.5 |
3753.9 |
3757.4 |
3760.9 |
3764.3 |
3767.8 |
3771.2 |
3774.7 |
3778.1 |
0.3 |
|
5500 |
3781.5 |
3785.0 |
3788.4 |
3791.8 |
3795.3 |
3798.7 |
3802.1 |
3805.5 |
3808.9 |
3812.3 |
0.3 |
3. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
4. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
5. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
6. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
7. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
8. számú melléklet a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez
az országosan egységes krónikus napidíj
és az ehhez kapcsolódó szorzók
