Kifejezéskereső
263/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet
az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról
A Kormány az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (a továbbiakban: Öpt.) 78. §-ának (1) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:
A rendelet hatálya
1. § A rendelet hatálya az Öpt. 1. § (1) bekezdés a) pontjában meghatározott önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak közül az Öpt. 10. § (1) bekezdés b) és c) pontjaiban meghatározott önsegélyező, illetve egészségpénztárakra (a továbbiakban együtt: pénztár), valamint az Öpt. 1. § (1) bekezdés b) pontjában és az Öpt. 2. § (2) bekezdés d) és e) pontjában meghatározott természetes személyekre, jogi személyekre és jogi személyiség nélküli gazdasági társaságokra terjed ki.
Általános rendelkezések
2. § E rendelet alkalmazásában
a) egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 3. § e) pontjában meghatározott szolgáltatás;
b) egészségügyi hatóság: az Eütv. 3. § h) pontjában meghatározott hatóság;
c) egészségügyi szolgáltató: az Eütv. 3. § f) pontjában meghatározott szolgáltatók;
d) egészségpénztári szolgáltató: az Öpt 2. § (2) bekezdés e) pontjában meghatározott szolgáltatók;
e) egyéni egészségszámla: az Öpt. 2. § (6) bekezdés a) pontjában meghatározott egyéni számla;
f) gyermeknevelési támogatásra jogosult: a gyermeket nevelő szülő, nagyszülő és gyám;
g) keresőképtelen személy: a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 44. §-ában meghatározott személyek, valamint a megváltozott munkaképesség, szülés, beteg gyermek ápolása miatt keresettel nem rendelkező személy;
h) minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmények: Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI), Orvos és Kórháztechnikai Intézet (a továbbiakban: ORKI), Magyar Elektrotechnikai Ellenőrző Intézet (a továbbiakban: MEEI), valamint a Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Engedélyezési és Közigazgatási Hivatala (a továbbiakban: Hivatal);
i) munkanélküli: az a személy, akinek a jövedelemszerző tevékenysége megszűnt és nyugellátásra nem jogosult;
j) szolgáltatásszervező: az Öpt 2. § (2) bekezdés d) pontjában meghatározott szolgáltató;
k) rekreációs üdülés: a kereskedelmi és a fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti wellness hotelben igénybe vett, szállodai szolgáltatással egybekötött egészségügyi szolgáltatást tartalmazó üdülés;
l) gyógyüdülés: a természetes gyógytényezőkről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti gyógyüdülőben, vagy gyógyszállóban igénybe vett, egészségügyi szolgáltatást is tartalmazó üdülés;
m) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása:
1. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek törzskönyvezéséről és a forgalomba hozataluk engedélyezéséről szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett és az Egészségügyi Közlönyben kihirdetett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is) árának támogatása;
2. a gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott engedély alapján behozatalra engedélyezett gyógyszerek, immunológiai készítmények árának támogatása;
3. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények árának támogatása;
4. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok árának támogatása;
5. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása;
6. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása;
7. társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközök megvásárlásának, kölcsönzésének támogatása, a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlásának támogatása;
8. közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, az ORKI, a MEEI, vagy a Hivatal által kiadott minősítéssel rendelkező, valamint az Európai Unió országaiban működő hatóság által kiadott – ezzel egyenértékű – minősítéssel rendelkező orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása;
9. egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása;
10. gyógyszertárban, gyógyfürdőben vagy gyógyvíz-ivócsarnokban értékesített gyógyvizek megvásárlásának támogatása;
11. gyógyszertárban értékesített gyógyteák megvásárlásának támogatása;
12. gyógyszertárban értékesített fog- és szájápolók megvásárlásának támogatása;
13. OGYI engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek megvásárlásának támogatása.
Az önsegélyező és egészségpénztárak által nyújtható szolgáltatások köre
3. § Az önsegélyező pénztárak által a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére nyújtható szolgáltatások köre a következő:
a) munkanélküliek segélyezése;
b) keresőképtelenek segélyezése;
c) jogszabály által előírt szociális kötelezettségek alapján biztosított kiegészítő ellátás;
d) gyermeknevelési támogatás;
e) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása;
f) ápolási segély;
g) temetési segély;
h) a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak segélyezése.
4. § (1) Az önsegélyező pénztárnak a 3. § c) pont alapján nyújtott szolgáltatások esetében meg kell jelölni, hogy mely jogszabály által előírt szociális kötelezettség alapján nyújtja az ellátást.
(2) Az önsegélyező pénztáraknak a 3. § c) pontjában meghatározott szolgáltatások nyújtásához a rászorultság elvén alapuló feltételrendszert kell kidolgozniuk.
5. § (1) Az egészségpénztárak a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére az alábbiakban felsorolt, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) által nem, vagy csak részben finanszírozott szolgáltatásokat nyújthatják:
a) bármilyen, a 8. §-ban meghatározott feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatónál igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, amely a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatást kiegészíti, vagy helyettesíti;
b) helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató által a pénztártag vagy közeli hozzátartozója részére nyújtott otthoni gondozás;
c) a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről szóló jogszabályban felsorolt, az ott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató által nyújtott szolgáltatások;
d) gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések igénybevétele;
e) gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele;
f) rekreációs és gyógyüdülés a pénztártag szolgáltatás igénybevételekor aktuális egyéni számlaegyenlegének 50%-os mértékéig, de naptári évenként legfeljebb 150 ezer forint összegben;
g) közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések igénybevétele;
h) sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet, (nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak az utazás, a szállás, a sportruházat és az étkezés költsége);
i) aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédő) vásárlásának támogatása a pénztártag vásárláskor fennálló egyéni számlaegyenlegének 50%-áig, de naptári évenként legfeljebb 70 ezer forint összegben;
j) braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása;
k) mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása, így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárók, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése;
l) vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása;
m) az alábbi, egészségügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott szolgáltatások:
1. szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések;
2. méregtelenítő kúra;
3. léböjt kúra;
4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére;
5. fogyókúra program.
(2) Az egészségpénztár egészségügyi célú önsegélyező feladatának ellátása körében a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére az alábbi szolgáltatásokat nyújthatja:
a) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása;
b) pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének teljes vagy részbeni pótlása;
c) a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak segélyezése.
6. § (1) Az egészségpénztárak által nyújtott szolgáltatások a (2)–(7) bekezdésben foglaltak szerint minősülnek prevenciós szolgáltatásnak.
(2) A pénztárral szűrési, állapot felmérési tevékenységre szerződött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek.
(3) A személyes egészségtervet az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei:
a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása;
b) a pénztár alapszabályában meghatározott alapszűrések eredménye;
c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye;
d) az a)–c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése;
e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre;
f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed
1. a táplálkozási javaslatokra;
2. az esetlegesen javasolt sporttevékenységekre;
3. az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra;
4. az esetlegesen javasolt, a 5. § (1) bekezdésének m) pontjában felsorolt kúraszerű ellátásokra.
(4) A személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő – az orvosi javaslat alapján – igénybe vehető szolgáltatások közül az 5. § (1) bekezdésének d)–e) és h) pontjaiban felsorolt szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek.
(5) Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló, az 5. § (1) bekezdésének a) pontjában foglaltaknak megfelelő szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem finanszírozott, működési engedéllyel rendelkező szakorvos által végzett szűrést, így különösen
a) méhnyakrák szűrés;
b) emlőrák szűrés;
c) vastagbélrák szűrés;
d) prosztatarák szűrés;
e) mozgásszervi szűrés;
f) aids-szűrés;
g) mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés;
h) fogászati szűrés.
(6) Ha az a (2) bekezdés alapján készített személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek a 5. § (1) bekezdésének m) pontjában felsorolt szolgáltatások is.
(7) A (2), (4) és (6) bekezdésben meghatározott szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag a (3) bekezdés f) pontja szerinti javaslat megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő-készségét aláírásával igazolja és – a (4) és (6) bekezdésben meghatározott szolgáltatások esetén – a (2) bekezdésben meghatározott személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült.
Az egészségpénztárak által nyújtható szolgáltatások igénybevételének szabályai
7. § (1) Az 5. §-ban meghatározott szolgáltatások igénybevételéről – a (2)–(3) bekezdésekben foglalt eltérésekkel – a pénztártag rendelkezik.
(2) A rendelet
b) 2. § m) pont 7. alpontjában, (feltéve, hogy az társadalombiztosítási támogatás igénybevétele nélkül történik), valamint
nevesített szolgáltatások az indokoltságot alátámasztó orvosi javaslat alapján vehetők igénybe.
(3) Az 5. § (1) bekezdésének j)–l) pontjaiban nevesített szolgáltatások az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás esetében vehetők igénybe.
8. § (1) Az egészségpénztári szolgáltatókkal az Öpt. 2. § (2) bekezdésének e) pontjában foglaltak alapján a szolgáltatás nyújtásának feltételeként kötendő szerződések kötelező tartalmi elemei a következők:
a) szerződő felek azonosító adatai (megnevezés, székhely, adószám, nyilvántartási vagy cégjegyzékszám, bankszámlaszám, képviselő személye, az egészségpénztári szolgáltató működési engedélyének (ÁNTSZ engedélyének) száma);
b) a szolgáltatások megnevezése, továbbá KSH besorolása vagy OENO kódja, valamint e rendelet szerinti besorolása;
c) a szolgáltatások igénybevételének, helye, ideje;
d) a szerződés hatálybalépésére, tartamára vonatkozó meghatározás;
e) a szerződés felmondásának (rendes és rendkívüli felmondás) szabályai;
f) egészségpénztári kártya használatának lehetősége esetén az ezt szabályozó rendelkezések.
(2) Az egészségpénztári szolgáltatói szerződések kötelező melléklete az egészségpénztári szolgáltató felelősségbiztosításának másolata, amennyiben a működésére vonatkozó szakmai szabályok ennek kötelező meglétét előírják.
9. § (1) Az egészségpénztár és az egészségpénztári szolgáltató közötti szerződés – az 5. § (1) bekezdés h) pontjában meghatározott szolgáltatást nyújtó egészségpénztári szolgáltató kivételével – csak írásban érvényes.
(2) Az egészségpénztár csak a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékkel ellátott, az egészségpénztári szolgáltató által a pénztár nevére kiállított számla ellenében teljesíthet kifizetést. Az egészségpénztári szolgáltató a számlán az igénybe vevő pénztártag (közeli hozzátartozó) nevét, vagy azonosítóját feltünteti.
10. § A 3. § e) pontjában meghatározott, valamint az 5. § (1) bekezdésének i)–l) pontjai alapján nyújtott támogatás alapján finanszírozott termékek esetében a termék értékesítője és a pénztár között szerződéskötésre nincs szükség. Ezen termékek megvásárlását pénztártag a saját nevére kiállított, a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékekkel ellátott számla pénztár részére történő eljuttatásával igazolja.
A kiegészítő egészségpénztári szolgáltatások szakmai ellenőrzési rendje
11. § (1) A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete – általános ellenőrzési jogköre keretében – ellenőrzi, hogy a pénztárak szolgáltatásaikat az e rendeletben foglalt rendelkezések szerint szervezik és finanszírozzák tagjaik részére.
(2) A pénztárak által nyújtott szolgáltatások szakmai ellenőrzésére az egészségpénztári szolgáltatóknál a szakmai tevékenységi engedélyt kiadó hatóság jogosult, saját tevékenységére vonatkozó szakmai ellenőrzési előírások szerint.
(3) Azon szolgáltatások, termékek szakmai ellenőrzését, amelyek minőségi tanúsítvánnyal válnak alkalmassá a pénztári szolgáltatásra, ezen tanúsítványok kiadására jogosult intézmények végzik, saját tevékenységükre vonatkozó szakmai ellenőrzési előírásaik szerint.
Záró és átmeneti rendelkezések
12. § (1) Ez a rendelet 2004. január 1. napján lép hatályba.
(2) Az egészség- és önsegélyező pénztáraknak 2004. május 31-ig kell alapszabályukat és szolgáltatásaikat e rendelet előírásainak megfelelően módosítani.
(3) Az egészségpénztári szolgáltatási szerződéseket 2004. május 31-ig kell e rendelet előírásainak megfelelően módosítani.
Dr. Medgyessy Péter s. k.,
miniszterelnök
