21/2004. (II. 13.) Korm. rendelet
a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény végrehajtásáról rendelkező 223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet módosításáról1
A Kormány a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 51. §-ának a) pontjában kapott felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:
1. § A családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény végrehajtásáról rendelkező 223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) 1. §-a az alábbi (6) bekezdéssel egészül ki:
2. § (1) Az R. 3. §-ának a) pontja az alábbi ah) alponttal egészül ki:
[A Cst. 39. §-a alapján – írásban – be kell jelenteni]
(2) Az R. 3. §-ának b) pontja az alábbi bi) alponttal egészül ki:
[A Cst. 39. §-a alapján – írásban – be kell jelenteni]
3. § (1) Az R. 5. §-ának (1)–(2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
(2) Az R. 5. §-a a következő (3)–(4) bekezdéssel egészül ki, egyidejűleg a jelenlegi (3)–(5) bekezdés számozása (5)–(7) bekezdésre módosul:
4. § (1) Az R. 19. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
(2) Az R. 19. §-a a következő (2)–(5) bekezdéssel egészül ki, egyidejűleg a jelenlegi (2)–(5) bekezdés számozása (6)–(9) bekezdésre módosul:
5. § Az R. 21. §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép:
6. §2
7. § (1) Az R. 24. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:
(2) Az R. 24. §-ának (5) bekezdése az alábbi mondattal egészül ki:
8. § Az R. 27. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:
9. § Az R. 1–3. számú melléklete helyébe e rendelet 1–3. számú melléklete, 5–6. számú melléklete helyébe e rendelet 4–5. számú melléklete lép, egyidejűleg az R. 7. számú melléklete hatályát veszti.
10. § (1) Ez a rendelet 2004. április 1-jén lép hatályba.
(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg az R.
a) 1. §-ának (5) bekezdésében a ,,gyám, a'' szövegrész helyébe a ,,gyám a'',
b) 6. §-ának (3) bekezdésében a ,,h) pontja'' szövegrész helyébe ,,i) pontja'',
c) 23. §-ának (1) bekezdésében az ,,5. számú melléklet szerinti ,,Igénybejelentés gyermekgondozási segélyre'' című formanyomtatványon'' szövegrész helyébe az ,,1. számú melléklet szerinti ,,Igénybejelentés családtámogatási ellátásokra'' című formanyomtatvány és a megfelelő pótlap kitöltésével''
szövegrész lép.
(3) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg az R. 4. számú mellékletének
a) a ,,Területi Államháztartási Hivatal (Területi Államháztartási Közigazgatási és Információs Szolgálat)'' szövegrészét tartalmazó fejléce,
b) 2. pontjában a ,,vagy iskoláztatási támogatásban'' szövegrész,
c) kitöltési útmutatóját magában foglaló szövegrész
hatályát veszti.
1. számú melléklet a 21/2004. (II. 13.) Korm. rendelethez3
2. számú melléklet a 21/2004. (II. 13.) Korm. rendelethez
(CSALÁDI PÓTLÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az igénylő neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Állampolgársága: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Szem. ig. szám: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Születéskori neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Születési helye: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Anyja neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Születési ideje: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Lakóhely: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
A folyósítást kérem: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
címre |
|||||||||||
|
vagy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
pénzintézetnél vezetett |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
számlára. |
||||
|
Az igénylő foglalkoztatójának neve, címe: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A gyermek |
Mióta él a |
|||||||||||
|
családi és utóneve |
szül. év, |
TAJ-száma |
anyjának |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az igénybejelentést megelőzően a háztartásban élő gyermek(ek) után családi pótlékban |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
részesülő neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
||||||||||||
|
Születéskori neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
születési helye: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Anyja neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Előző folyósító szerv neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Előző folyósító szerv címe: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Utoljára mely hónapra folyósítottak családi pótlékot: |
|
|
|
|
év |
|
|
hónap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A háztartásba került gyermek(ek) közül gyámhatósági határozattal nevelésbe vett gyermek(ek) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A háztartásba került 18 éven aluli gyermek(ek) közül tartósan beteg, illetőleg súlyosan fogyatékos |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
gyermek(ek) neve: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A családi pótlékot a bejelentett gyermek(ek) figyelembevételével |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
év |
|
|
hó |
|
|
napjától kérem megállapítani. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az igénylő nyilatkozata: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem azt, hogy köteles vagyok a családi pótlék folyósítását érintő változásokat bejelenteni. Ha az ellátás folyósítását érintő változások bejelentését elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kelt: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
év |
|
|
|
|
hó |
|
|
nap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
az igénylő saját kezű aláírása |
|
|||||||||||||||||
|
NYILATKOZAT |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
az együtt élő szülők családi pótlék igényléséhez |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alulírottak kijelentjük, hogy a háztartásunkba került gyermek(ek) után |
|
|
|
|
|
|
év |
|
|
hónaptól |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
név: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|||||||
|
szülő igényli a családi pótlékot. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
az anya aláírása |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
az apa aláírása |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
A családi pótlékot a |
|
|
|
|
|
|
számú anyakönyvi kivonat(ok), |
|
|
számú igazolvány, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam meg. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Becsatolva: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
igazolás. |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
év |
|
|
hónaptól |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ft/hó összegű családi pótlékot állapítok meg. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Az anyakönyvi kivonatra az ellátás igénylése felvezetésre került. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Kelt: |
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
év |
|
|
|
|
|
|
hó |
|
|
nap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
………………………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………………………… |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
igényelbíráló |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
felülvizsgáló |
|
|
|
|
|||||||||||||||
3. számú melléklet a 21/2004. (II. 13.) Korm. rendelethez
a tanulói jogviszony fennállásáról
|
|
A tanuló neve: ............................................................................................................................ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Születési helye: ........................................ Születés ideje: .........év ...........................hó ........nap |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Anyja neve: ............................................................................................................................... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lakóhelye: ................................................................................................................................ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az iskola neve: .......................................................................................................................... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Az iskola címe: ......................................................................................................................... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Nem önkormányzati fenntartású iskola esetén a működési engedély száma: .................................. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Az engedélyt kiadó önkormányzat neve: ...................................................................................... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Az iskolában a tanuló hány éves képzésben részesül? ................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
A tanulói jogviszony keletkezésének időpontja: |
|
|
|
.........… év .......................… hó ......… nap |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
A tanulói jogviszony megszűnésének várható időpontja: |
.........… év .......................… hó ......… nap |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Érettségi vizsga, szakmunkásvizsga időpontja: |
|
|
|
.........… év .......................… hó ......… nap |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
A tanulói jogviszony szünetelése esetén a szünetelés időtartama: ................................................. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
A tanulói jogviszony megszűnése esetén annak időpontja: |
.......… év ....................… hó ......… nap |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelt: ......................................, ............................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P.H. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................ |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
az iskola igazgatójának aláírása |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A családi pótlékot igénylőneve: .................................................................................................. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lakóhelye: ................................................................................................................................ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
A gyermek (tanuló) TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Kelt: ......................................, ............................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................ |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
az igénylő aláírása |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
4. számú melléklet a 21/2004. (II. 13.) Korm. rendelethez
családtámogatási ellátás(ok) továbbfolyósításához
|
Igazolom, hogy nevű igénylő részére |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
év |
|
|
hó |
|
|
|
napjáig az alábbi ellátás(oka)t folyósítottam: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Családi pótlék |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ft/hó összegben |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gyermekgondozási segély |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ft/hó összegben |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gyermeknevelési támogatás |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ft/hó összegben |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelt: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
év |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
hó |
|
|
|
nap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P.H. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
az igényelbíráló szerv által |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
megbízott felelős személy aláírása |
|
|
|
|
||||||||||||||||
5. számú melléklet a 21/2004. (II. 13.) Korm. rendelethez
családtámogatási ellátás(ok) igényléséről
Igazolom, hogy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nevű igénylő |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
a mai napon |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nevű gyermeke(i) |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
után az alábbi ellátásokat igényelte: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Családi pótlék |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Gyermekgondozási segély |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Gyermeknevelési támogatás |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Anyasági támogatás |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kelt: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
év |
|
|
|
|
hó |
|
|
nap |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P.H. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
az igényelbíráló szerv által megbízott felelős személy aláírása |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A rendeletet a 118/2008. (V. 8.) Korm. rendelet 1. § 751. pontja hatályon kívül helyezte 2008. május 16. napjával.
A 6. §-t a 280/2005. (XII. 20.) Korm. rendelet 10. § (3) bekezdése e) pontjának ea) alpontja hatályon kívül helyezte.
Az 1. számú mellékletet a 280/2005. (XII. 20.) Korm. rendelet 10. § (3) bekezdése e) pontjának eb) alpontja hatályon kívül helyezte.