Az oldalmenübe visszatéréshez használhatja az ALT + S billentyűket.
Bakonyjákó Község Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2015 (II.25.) önkormányzati rendelete
A települési támogatásokról, szociális étkeztetésről és házi segítségnyújtásról
2015.08.02.
Bakonyjákó Község Önkormányzatának Képviselő-testülete (a továbbiakban: Képviselő-testület) a szociális igazgatás-
ról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. (a továbbiakban: Sztv.) 45. § (1) bekezdésében, a 62. § (2) bekez- désében, a 92. § (2) bekezdésében és a 132. § (4) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján, Magyarország Alap- törvénye 32. cikk (2) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva, a következőt rendeli el:
1. Általános rendelkezések
1. § (1) E rendeletben (a továbbiakban: Rendelet) meghatározott szociális feladat és hatásköröket:
a) a Képviselő-testület,
b) a polgármester és
c) a Pápakörnyéki Önkormányzatok Feladatellátó Intézménye (a továbbiakban: Intézmény)
gyakorolja.
(2) A Rendelet határozza meg az önkormányzat költségvetése terhére nyújtandó pénzbeli, természetbeni szociá-
lis ellátások formáit, a jogosultság feltételeit, a megállapításra vonatkozó eljárási szabályokat.
(3) A Rendeletben használt kifejezéseken az Sztv. 4. §-ában meghatározottakat kell érteni.
2. Eljárási rendelkezések
2. § (1) A Rendeletben szabályozott pénzbeli és természetbeni ellátások megállapítása iránti kérelmeket az Adászte-
veli Közös Önkormányzati Hivatal (a továbbiakban: Hivatal) Bakonyjákói Kirendeltségén (Bakonyjákó, Rákóczi
tér 9.) lehet szóban, vagy írásban előterjeszteni. A kérelem benyújtására, ill. visszavonására a közigazgatási
hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény vonatkozó szakaszai az
irányadók.
(2) Civil szervezetek is kezdeményezhetik a hivatalból történő eljárást.
(3) A Hivatalnál a közigazgatási hatósági eljárás során az ügyek elektronikus úton – azon ügyek kivételével, ame-
lyek esetében magasabb szintű jogszabály rendelkezései alapján biztosítani kell - az elektronikus út ügyfél ál-
tal történő igénybevételének lehetőségét – nem intézhetők.
(4) A személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatások igénybevétele önkéntes. Az ellátást igénylő
részére a Hivatal formanyomtatványt biztosít.
(5) A kérelmet – ha törvény másként nem rendelkezik – az a szociális hatáskört gyakorló szerv bírálja el, amely-
nek illetékességi területén a kérelmező lakcíme van. A kérelmező lakcíme az a lakóhely, vagy tartózkodási
hely, ahol életvitelszerűen lakik. A lakcím megállapítása szempontjából a személyi adat- és lakcímnyilvántartás
adatai az irányadók.
(6) A rendszeres ellátások folyósítása havonta utólag, kifizetése minden hónap 5-éig, nem rendszeres ellátások
kifizetése a határozat jogerőre emelkedésétől számított 15 napon belül a pénztárból, külön kérelem esetén át-
utalással történik.
2/A. § (1) A rendkívüli települési támogatás, a szülési települési támogatás, a temetési települési támogatás a méltá-
nyossági közgyógyellátási települési támogatás, a lakhatási települési támogatás, tanévkezdési települési
támogatás, a szociális étkeztetés, házi segítségnyújtás iránti kérelmek kizárólag az erre a célra rendszere-
sített formanyomtatványon nyújthatók be.
(2) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelem formanyomtatványt az 1. melléklet, a szülési települési tá-
mogatás iránti kérelem formanyomtatványt a 2. melléklet, a temetési települési támogatás iránti kérelem
formanyomtatványt a 3. melléklet, a méltányossági közgyógyellátási települési támogatás iránti kérelem
formanyomtatványt a 4. melléklet, a lakhatási települési támogatás iránti kérelem formanyomtatványt az 5.
melléklet, a tanévkezdési települési támogatás iránti kérelem formanyomtatványt az 5/A. melléklet, a szociá-
lis étkeztetés és házi segítségnyújtás iránti kérelem formanyomtatványt a 6. melléklet tartalmazza.
(3) A kérelmek elbírálása során a Hivatal környezettanulmányt készít.
3. § (1) A jogosultsági feltételek közül kérelmező a kérelmében saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek
adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékokat a
kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni. A kérelemnek tartalmaznia kell az Sztv. 18. § a), b), d), f) és l)
pontjaiban szereplő adatokat.
(2) A jogosultság megállapításakor
a) a havi rendszerességgel járó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem be-
nyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figye-
lembe venni.
(3) Jövedelem igazolható:
a) havonta rendszeresen mérhető jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó átlag-
keresetéről szóló munkáltatói igazolással,
b) munkanélküli ellátásról a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátást igazoló szelvény-
nyel, ennek hiányában a munkaügyi kirendeltség által kiállított igazolással,
c) a társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a kérelem benyújtását megelőző hónap-
ban kifizetett ellátást igazoló szelvénnyel, ennek hiányában az utolsó havi bankszámla kivonattal,
d) vállalkozó esetében az illetékes Nemzeti Adó- és Vámhivatal - a kérelem benyújtását megelőző gazdasá-
gi év személyi jövedelemadó alapjáról szóló – igazolásával.
(4) A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni
a) a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet,
b) a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt.
(5) A jövedelemmel nem rendelkező, nem tanköteles, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem
folytató, aktív korú személy részéről a kérelemhez csatolni kell az állami foglalkoztatási szerv igazolását arról,
hogy annak nyilvántartásában álláskeresőként szerepel.
(6) A jogosultsági feltételek megállapításához e §-ban szabályozottakon túl szükséges, egyes speciális igazolá-
sok és bizonyítékok köre a konkrét ellátási forma szabályozásánál kerül felsorolásra.
4. § A települési támogatásra való jogosultság egyéb feltétele, hogy a kérelem benyújtója, illetve az ellátás jogosult-
ja a lakókörnyezete rendezettségének biztosítására, életvitelszerűen lakott lakása, vagy családi háza
a) udvarát, kertjét, kerítéssel kívül határos területét, járdát tisztán tartsa,
b) állagát és rendeltetésszerű használhatóságát, valamint higiénikus állapotát biztosítsa.
1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): .......................................................................................
1.10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.10.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.10.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.10.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy
1.10.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.
2. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
2.1. A kérelmező családi körülménye:
2.1.1. □ egyedülélő,
2.1.2. □ nem egyedülélő.
2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
2.2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
A
B
C
D
E
F
1.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Anyja neve
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Társadalom- biztosítási Azonosító Jele
Családi kapcsolat megnevezése
Megjegyzés*
2.
3.
4.
5.
6.
3. A rendkívüli települési támogatás megállapítását*
a) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet:
□ a rendszeres pénzellátás kifizetésének késedelme,
□ rendszeres jövedelem megszűnése,
□ gyermek beiskolázásával kapcsolatos nehézségek,
□ tartós betegség, vagy rokkantság miatt a családban jelentős jövedelem kiesés következett be és egyszeri kiadás,
□ megbetegedés miatt egyszeri, jelentős mértékű gyógyszerkiadás,
□ kórházi kezelés,
□ elemi kár, vagy baleset,
□ bűncselekmény áldozatává válás, vagy
b) létfenntartási gondok:
□ élelmezés,
□ ruházkodás,
□ tüzelőanyag hiánya,
□ a közüzemi szolgáltatás megszűnésének és
□ a lakhatás elvesztésének veszélye
miatt kérelmezem.
* a kérelem indokát/ait a □-be X-el kell megjelölni
4. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozók a havi jövedelme forintban:
A
B
C
1.
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
2.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből közfoglalkoztatásból származó:
3.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.
Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
A családban az 1 főre jutó jövedelme:……………………..Ft.
5. Nyilatkozatok
5.1. Kijelentem, hogy
5.1.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
5.1.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
5.2. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
(* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
5.3. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
5.4. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.
Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek mindegyikének ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie.
II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
A havi jövedelem kiszámításakor
a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál az adóbevallással lezárt időszak és a kérelem benyújtását megelőző hónapig keletkezett jövedelem egy havi átlagáról nyilatkozatot kell tenni.
Jövedelem típusai:
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.
A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Rendkívüli települési támogatás a létfenntartást veszélyeztető élethelyzetbe került, vagy az időszakosan, vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek, vagy családok részére nyújtható.
2. melléklet a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM
Szülési települési támogatás
1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok
4. A szülési települési támogatás megállapítását az alábbi gyermekem/gyermekeim után kérem.
A
B
C
D
E
1.
Gyermek neve
Születési helye,ideje
Anyja neve
Állampolgársága
TAJ száma
2
3
4
5. A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozók a havi jövedelme forintban:
A
B
C
1.
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
2.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből közfoglalkoztatásból származó:
3.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.
Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
A család 1 főre jutó jövedelme:……………………..Ft.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Sztv.) 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. Amennyiben az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen veszem igénybe, úgy azt az Sztv. 17. §-ában foglaltak alapján meg kell térítenem.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben foglaltak a valóságnak megfelelnek.
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.
Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik;
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;
Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek; korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek); a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem: az elismert költségekkel és befizetési kötelezettséggel csökkentett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.
Nem minősül jövedelemnek az önkormányzati segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményhez kapcsolódó támogatás: (Erzsébet-utalvány), a családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozónak biztosított pótlék; a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (a továbbiakban: háztartási munka) a havi ellenértéke, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás, a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel.
Jövedelem számítás: A jogosultság megállapításakor
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani.
A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni
- a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet,
- a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt,
- a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Szülési települési támogatás annak a rászoruló anyának nyújtható, akinek
a) a gyermeke születése és a Rendelet hatálybalépése között 1 év nem telt el,
b) a gyermeke a Rendelet hatálybalépését követően született.
c) akinek 1 főre számított havi nettó családi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400 %-át, egyedül élő esetén az 500 %-át nem haladja meg.
A kérelemhez mellékelni kell a gyermek anyakönyvi kivonata másolatát, és a kérelmező és családja jövedelemigazolásait.
3. melléklet a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM
Temetési települési támogatás
1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok
- tartására, eltemettetésére köteles voltam - nem voltam köteles*
- hadirokkant járadékban részesült - nem részesült*
- eltemettetését szerződésben vállaltam - nem vállaltam*
- olyan életbiztosítással rendelkezett - nem rendelkezett*, melynek a kedvezményezettje vagyok, és a biztosítás összege meghaladja a temetés költségét.
* a megfelelő válasz aláhúzandó
5. A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozók a havi jövedelme forintban:
A
B
C
1.
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
2.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből közfoglalkoztatásból származó:
3.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.
Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
A család 1 főre jutó jövedelme:……………………..Ft.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Sztv.) 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. Amennyiben az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen veszem igénybe, úgy azt az Sztv. 17. §-ában foglaltak alapján meg kell térítenem.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben foglaltak a valóságnak megfelelnek.
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.
Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik;
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;
Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek; korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek); a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem: az elismert költségekkel és befizetési kötelezettséggel csökkentett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.
Nem minősül jövedelemnek az önkormányzati segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményhez kapcsolódó támogatás: (Erzsébet-utalvány), a családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozónak biztosított pótlék; a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (a továbbiakban: háztartási munka) a havi ellenértéke, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás, a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel.
Jövedelem számítás: A jogosultság megállapításakor
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani.
A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni
- a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet,
- a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt,
- a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
A Képviselő-testület az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként temetési települési támogatást nyújt annak a kérelmezőnek, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott
a) annak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy
b) tartására köteles hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti,
és akinek a családjában a saját és vele közös háztartásban élő személyek figyelembe vételével számított, 1 főre jutó havi nettó jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át.
Temetési települési támogatás iránti kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított 3 hónapon belül lehet benyújtani a Hivatal Bakonyjákói Kirendeltségénél. A határidő elmulasztása jogvesztő.
A kérelemhez - a kérelem benyújtásával egyidejűleg - csatolni kell:
a) a halotti anyakönyvi kivonatot, amennyiben nem a haláleset helye szerint illetékes települési önkormányzattól kérik a temetési települési támogatást,
b) a temetés költségeiről a támogatást kérő, vagy az egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított számlák eredeti példányát.
Nem állapítható meg temetési települési támogatás
a) ha az elhunyt olyan életbiztosítással rendelkezett, melynek kedvezményezettje az eltemettető, és a biztosítás összege meghaladja a temetés költségét, vagy
b) annak, aki az elhunyt eltemettetését szerződésben vállalta.
A temetőkről és a temetkezésről szóló 1999. évi XLIII. törvény 20. § (1)-(2) bekezdése alapján a temetésről sorrendben a következők kötelesek gondoskodni:
a) aki a temetést szerződésben vállalta;
b) akit arra az elhunyt végrendelete kötelez;
c) végintézkedés hiányában elhunyt temetéséről az elhalálozása előtt vele együtt élő házastársa, vagy élettársa;
d) az elhunyt egyéb közeli hozzátartozója a törvényes öröklés rendje szerint. /Ptk. 685. § b) pontja közeli hozzátartozók: a házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér; hozzátartozó továbbá: az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, bejegyzett élettársa, a jegyes, a házastárs, a bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa, bejegyzett élettársa./
4. melléklet a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM a méltányossági közgyógyellátási települési támogatásra való jogosultság megállapításához
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1. Neve: ....................................................................................................................................
1.2. Születési neve: .....................................................................................................................
1.3. Anyja neve: ..........................................................................................................................
1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................
1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................
1.10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.10.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.10.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.10.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy
1.10.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.
2. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
2.1. A kérelmező családi körülménye:
2.1.1. □ egyedülélő,
2.1.2. □ nem egyedülélő.
2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
2.2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
A
B
C
D
E
F
1.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Anyja neve
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Társadalom- biztosítási Azonosító Jele
Családi kapcsolat megnevezése
Megjegyzés*
2.
3.
4.
5.
6.
2.3. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:
A
B
C
1.
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
2.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből közfoglalkoztatásból származó:
3.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.
Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
3. Nyilatkozatok
3.1. Kijelentem, hogy
3.1.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
3.1.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
3.2. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
(* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
3.3. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
3.4. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek mindegyikének ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie.
Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.
II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
A havi jövedelem kiszámításakor
a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál az adóbevallással lezárt időszak és a kérelem benyújtását megelőző hónapig keletkezett jövedelem egy havi átlagáról nyilatkozatot kell tenni.
Jövedelem típusai:
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Méltányossági közgyógyellátási települési támogatásra az jogosult, akinek a rendszeresen szedett vényköteles gyógyszere havi költségének 100 forintra kerekített összege meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 10 %-át és családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedül élő esetén 200 %-át, feltéve, hogy közgyógyellátásra a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 50. § (1)-(2) bekezdése alapján nem jogosult.
A méltányossági közgyógyellátási települési támogatás iránti kérelemhez mellékelni kell
a jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát
a háziorvos, vagy szakorvos által leigazolt havi rendszerességgel szedett vényköteles gyógyszerek egy havi költségéről a gyógyszertár igazolását.
5. melléklet a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM a lakhatási települési támogatás megállapításához
1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:
a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,
b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő ,
c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.
2. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
A
B
C
A jövedelem típusa
Kérelmező
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
1.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó
2.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
5.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6.
Egyéb jövedelem
7.
Összes jövedelem
3. Nyilatkozatok
3.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó).
Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ...............................................................
3.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
(* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
Neve: .................................................................................................................................................
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Bakonyjákó, 20......, év ... hó, ... nap
................................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ
Személyi adatok
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek mindegyikének ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie.
Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
II. Jövedelmi adatok
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
A havi jövedelem kiszámításakor
a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál az adóbevallással lezárt időszak és a kérelem benyújtását megelőző hónapig keletkezett jövedelem egy havi átlagáról nyilatkozatot kell tenni.
Jövedelem típusai:
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.
A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
Vagyon:
Az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek
a) külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének harmincszorosát (2015-ben a 855.000,- Ft-ot), vagy
b) együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének nyolcvanszorosát (2015-ben a 2.280.000,- Ft-ot) meghaladja, azzal, hogy nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
Lakhatási települési támogatás állapítható meg a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadások - villanyáram, víz-, gáz-, tűzifa- és szénfogyasztása, csatornahasználat és a szemétszállítás díja, a lakbér, vagy az albérleti díj, a lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztőrészlete - viseléséhez.
A lakhatási települési támogatást elsősorban azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti.
5/A. melléklet a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM a tanévkezdési települési támogatásra való jogosultság megállapításához
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1. Neve: ....................................................................................................................................
1.2. Születési neve: .....................................................................................................................
1.3. Anyja neve: ..........................................................................................................................
1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................
1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................
1.10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.10.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.10.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.10.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy
1.10.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.
2. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
2.1. A kérelmező családi körülménye:
2.1.1. □ egyedülélő,
2.1.2. □ nem egyedülélő.
2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
2.2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
A
B
C
D
E
F
1.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Anyja neve
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Társadalom- biztosítási Azonosító Jele
Családi kapcsolat megnevezése
Megjegyzés*
2.
3.
4.
5.
6.
2.3. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:
A
B
C
1.
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
2.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből közfoglalkoztatásból származó:
3.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.
Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
2.4. A tanévkezdési támogatást ………………………………………………………………. nevű gyermekem(gyermekeim)/saját részemre, …. fő után kérem. (a megfelelő rész aláhúzandó)
2.5. A köznevelési intézmény megnevezése, ahová a kérelmező(k) jár(nak):
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Nyilatkozatok
3.1. Kijelentem, hogy
3.1.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
3.1.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
3.2. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
(* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
3.3. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
3.4. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek mindegyikének ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel kell rendelkeznie.
Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.
II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.
Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.
Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.
A havi jövedelem kiszámításakor
a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál az adóbevallással lezárt időszak és a kérelem benyújtását megelőző hónapig keletkezett jövedelem egy havi átlagáról nyilatkozatot kell tenni.
Jövedelem típusai:
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:
A Képviselő-testület a tanévkezdési költségekhez való hozzájárulásként, a köznevelési intézménybe járó gyermekek és felnőttek után a következő tanévkezdési támogatásokat állapítja meg:
a) óvodások 4.000,-Ft/fő
b) általános iskolások 5.000,-Ft/fő
c) Középiskolások, szakmunkásképzősök, főiskolások és
egyetemisták 7.000,-Ft/fő
A tanévkezdési települési támogatásra azok a bakonyjákói óvodások jogosultak, akik az Adászteveli Óvoda Bakonyjákói Tagóvodájába járnak.
A főiskolás és egyetemista kérelmezők közül csak azok támogathatók, akik nappali képzésben szerzik meg első diplomájukat.
Kérelmezők az óvodai és tanulói jogviszonyukat óvoda- és iskolalátogatási igazolással igazolják, melyet kérelmükhöz csatolnak.
6. melléklet a 2/2015.(II.25.) önkormányzati rendelethez
Kérelem
szociális étkeztetés és házi segítségnyújtás igénybevételéhez
(A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.)
1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
Név:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési helye, időpontja:
Lakóhelye:
Tartózkodási helye:
Állampolgársága:
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
Tartására köteles személy
a) neve:
b) lakóhelye:
Telefonszáma:
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)
a) neve:
b) lakóhelye:
c) telefonszáma:
Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:
2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri
2.1. alapszolgáltatás
étkeztetés
□
házi segítségnyújtás
□
jelzőrendszeres házi segítségnyújtás
□
támogató szolgáltatás
□
2.2. nappali ellátás
idősek nappali ellátása
□
fogyatékosok nappali ellátása
□
demens személyek nappali ellátása
□
2.3. átmeneti ellátás
időskorúak gondozóháza
□
fogyatékos személyek gondozóháza
□
pszichiátriai betegek átmeneti otthona
□
szenvedélybetegek átmeneti otthona
□
hajléktalan személyek átmeneti szállása
□
2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény
idősek otthona
□
pszichiátriai betegek otthona
□
fogyatékos személyek otthona
□
hajléktalan személyek otthona
□
szenvedélybetegek otthona
□
2.5. rehabilitációs intézmény
pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye
□
szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye
□
fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye
□
hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye
□
2.6. lakóotthon
fogyatékos személyek lakóotthona
□
pszichiátriai betegek lakóotthona
□
szenvedélybetegek lakóotthona
□
3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:
3.1. Étkeztetés
□
milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:
milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:
az étkeztetés módja:
helyben fogyasztás
□
elvitellel
□
kiszállítással
□
diétás étkeztetés
□
3.2. Házi segítségnyújtás
□
milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:
milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: