(természetes személy vagy munkacsoport, közösség tagja** esetén)
Alulírott
név:
születési név:
születési hely és idő:
anyja neve:
1. □ hozzájárulok ahhoz*
□ nem járulok hozzá ahhoz*,
hogy a ....................................................... miniszteri elismerésről szóló miniszteri döntést követően, az adományozást megelőző eljárásban az Emberi Erőforrások Minisztériuma természetes személyazonosító adataimat (név, születési hely, születés hely és idő, anyja neve), lakcím adataimat, telefonszámomat, e-mail címemet, valamint az adományozásra irányuló javaslat megalapozásához szükséges személyes adataimat, továbbá a már megkapott elismeréseimre vonatkozó adataimat nyilvántartsa.
2. Kijelentem, hogy velem szemben az emberi erőforrások minisztere által adományozható elismerésekről szóló 49/2012. (XII. 15.) EMMI rendelet 5. §-ában meghatározott kizáró ok
□ nem áll fenn*
□ fennáll*.
3. Nyilatkozom arról, hogy a miniszter által adományozható elismerésben
□ még nem részesültem*
□ már részesültem, mégpedig*:
elismerés megnevezése:
az adományozás időpontja:
4. Kijelentem, hogy az elismerés adományozása esetén azt
□ elfogadom*
□ nem fogadom el*.
5. Elismerésben részesítésem esetére, valamint az elismerés esetleges későbbi visszavonása esetére nevemnek a Hivatalos Értesítőben, valamint a minisztérium hivatalos lapjában és honlapján való közzétételéhez
□ hozzájárulok*
□ nem járulok hozzá*.
Dátum:
................................................................................... elismerésre jelölt aláírása
* A megfelelőt kérjük X-szel megjelölni!
** Munkacsoportok, közösségek elismerésére irányuló kezdeményezés esetén a munkacsoport, közösség vezetőjének és valamennyi tagjának egyenként is ki kell tölteni!
Nyilatkozat
(nem természetes személy, munkacsoport, közösség esetén)
Alulírott, mint a ................................. képviselője/vezetője
1. □ hozzájárulok ahhoz*
□ nem járulok hozzá ahhoz*,
hogy a ....................................................... miniszteri elismerésről szóló miniszteri döntést követően, az adományozást megelőző eljárásban az Emberi Erőforrások Minisztériuma az általam képviselt ................................. (nem természetes személy, munkacsoport, közösség) azonosító adatait (név, székhely, telephely vagy bejegyzett cím, elérhetőségek, képviselő neve, a munkacsoport, közösség működésének helye, intézménye vagy működési területe, a munkacsoport, közösség vezetője, tagjai neve), valamint az adományozásra irányuló javaslat megalapozásához szükséges adatait, továbbá a már megkapott elismeréseire vonatkozó adatait nyilvántartsa.
2. Kijelentem, hogy az általam képviselt szervezettel (munkacsoport, közösség esetén a tagokat is ide értve) szemben az emberi erőforrások minisztere által adományozható elismerésekről szóló 49/2012. (XII. 15.) EMMI rendelet 5. §-ában meghatározott kizáró ok
□ nem áll fenn*
□ fennáll*.
3. Nyilatkozom arról, hogy a miniszter által adományozható elismerésben az általam képviselt szervezet (munkacsoport, közösség)
□ még nem részesült*
□ már részesült, mégpedig*:
elismerés megnevezése:
az adományozás időpontja:
4. Kijelentem, hogy az elismerés adományozása esetén az általam képviselt szervezet (munkacsoport, közösség) azt
□ elfogadja*
□ nem fogadja el*.
5. Elismerésben részesítésünk esetére, valamint az elismerés esetleges későbbi visszavonása esetére az általam képviselt szervezet (munkacsoport, közösség) nevének a Hivatalos Értesítőben, valamint a minisztérium hivatalos lapjában és honlapján való közzétételéhez
□ hozzájárulok*
□ nem járulok hozzá*.
6. Képviseleti jogköröm alapja**:
Dátum:
................................................................................... elismerésre jelölt aláírása**
* A megfelelőt kérjük X-szel megjelölni!
** Hivatalos/jogi képviselő, ügyvezető, meghatalmazott stb., munkacsoport, munkaközösség esetén elfogadható a tagok felkérése vagy munkáltatói igazolás is.