hiteles elektromos légalkoholmérő berendezéssel végzett ellenőrzésről
Intézkedés alá vont személy
neve:
születési helye, ideje:
anyja neve:
lakcíme:
állampolgársága:
személyazonosításra használt okmány típusa, száma:
A mérést szükségessé tevő cselekmény:
helye:
időpontja (nap, óra, perc megjelöléssel):
Az ellenőrzést megelőzően nem fogyasztottam szeszes ital fogyasztásából származó alkoholon kívüli vezetési képességre hátrányosan ható egyéb szert (kábító hatású anyagot), egészségi állapotom nem akadályozza a hiteles elektromos légalkoholmérő berendezés alkalmazását.
Tudomásul veszem, hogy a hiteles elektromos légalkoholmérő berendezés sikeres alkalmazásának elmaradása vér- és vizeletminta vétele iránti intézkedést von maga után.
…………………………………………… intézkedés alá vont aláírása
Alkoholteszter: nem – igen*, …… év …… hó …… nap …… óra …… perckor mért érték: …… mg/l
Készülék gyártmánya, típusa:
Gyári száma:
A mérés helye:
I. mérés ideje: I. mérés eredménye:
II. mérés ideje: II. mérés eredménye:
A mérés eredményét kétségbe vonom – nem vonom kétségbe*, annak értékét elfogadom, és kijelentem, hogy azokat kizárólag a cselekmény előtt elfogyasztott szeszes ital eredményezte, ezért véralkohol vizsgálatot kérek – nem kérek.*
A Jegyzőkönyv az általam elmondottakat helyesen tartalmazza.
A vizsgálati eredmény és az ellenőrzésről felvett Jegyzőkönyv 1 példányát átvettem.
Kelt: ………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
intézkedő rendőr neve, rendfokozata intézkedés alá vont aláírása
aláírása, jelvényszáma
……………………………………………
intézkedő rendőr neve, rendfokozata
aláírása, jelvényszáma
”
1
Az utasítás az 5. pont alapján hatályát vesztette 2020. január 2. napjával.
