Az oldalmenübe visszatéréshez használhatja az ALT + S billentyűket.
23/2020. (VI. 19.) BVOP utasítás
a fogvatartottak gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátásának rendjéről1
2023.09.01.
A jogalkotásról szóló 2010. évi CXXX. törvény 23. § (4) bekezdés c) pontja alapján – figyelemmel a büntetések, az intézkedések, egyes kényszerintézkedések és a szabálysértési elzárás végrehajtásáról szóló 2013. évi CCXL. törvény, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény, a szabadságvesztés, az elzárás, az előzetes letartóztatás és a rendbírság helyébe lépő elzárás végrehajtásának részletes szabályairól szóló 16/2014. (XII. 19.) IM rendelet, a büntetés-végrehajtási intézetben fogvatartott elítéltek és egyéb jogcímen fogvatartottak letétjének kezeléséről és a birtokukban lévő külföldi fizetőeszközzel kapcsolatos eljárásról szóló 15/2014. (XII. 17.) IM rendelet, a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló 52/2006. (XII. 28.) EÜM rendelet és az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendelet rendelkezéseire – a fogvatartottak gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátásáról az alábbi utasítást adom ki:
I. AZ UTASÍTÁS HATÁLYA
1. Az utasítás hatálya a büntetés-végrehajtási intézetekben és a büntetés-végrehajtási intézményekben (a továbbiakban együttesen: bv. intézet) elhelyezett elítéltek és egyéb jogcímen fogvatartottak (a továbbiakban: fogvatartottak) gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz (a továbbiakban: gyógyszer) ellátására terjed ki.
II. A FOGVATARTOTTAK GYÓGYSZER- ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ ELLÁTÁSÁVAL KAPCSOLATOS FELADATOK VÉGREHAJTÁSÁNAK RENDJE
2. Az egészségügyi szakterület feladata a fogvatartottak gyógyszerellátással kapcsolatos tájékoztatása, a gyógyszeres terápia elrendelése, a gyógyszerek osztása.
3. A gazdasági szakterület feladata a fogvatartotti gyógyszerellátással kapcsolatosan kialakított pénzügyi, számviteli folyamatok (nyilvántartás) működtetése és az ebből eredő feladatok végrehajtása.
4. Új befogadáskor a nyilvántartási szakterület az 1. melléklet szerint nyilatkoztatja a fogvatartottat, hogy rendelkezik-e rendszeres jövedelemmel vagy más rendszeres pénzellátással, valamint annak összegéről. Ezt követően az aláírt nyilatkozat egy példánya a gazdasági szakterület részére kerül továbbításra. Ezen nyilatkozat alapján a gyógyszerköltség előjegyzésbe vehető a fogvatartott egyéni számla lapján. A második példányt a nyilvántartási anyagban kell elhelyezni.
5. A fogvatartott további befogadásai során a példányok meglétét a nyilvántartási és a gazdasági szakterület dokumentációjában ellenőrizni kell, hiányuk esetén pótlásukra intézkedni kell.
6. Egészségügyi új befogadáskor a 2. melléklet szerint tájékoztatni kell a fogvatartottat, hogy a gyógyszerrendelésre vonatkozó általános jogszabályi előírások szerint a gyógyszerellátás a fogva tartás alatt is térítés ellenében illeti meg, valamint arról is, hogy az ártámogatás igénybevételére jogosító iratok (TAJ kártya, közgyógyellátási igazolvány) bemutatása a saját felelőssége, és az iratok hitelt érdemlő bemutatásáig az árkülönbözetet a fogvatartott viseli. A fogvatartottat a tájékoztatóban foglaltak tudomásulvételéről nyilatkoztatni kell. A nyilatkozatot az egészségügyi dokumentációban meg kell őrizni.
7. Amennyiben a fogvatartott az ápolói befogadásakor korábbi gyógyszerszedésről számol be, az ápoló köteles arról a bv. orvost tájékoztatni. Ha a bv. orvos a korábban szedett gyógyszerek szedésének folytatását javasolja, a további gyógyszereket a bv. intézet alapkészletéből kell biztosítani.
8. Abban az esetben, amikor a fogvatartott olyan gyógyszert hoz magával, amelynek szedését a bv. orvos is jóváhagyta, a gyógyszerelése a hozott készítményből csak abban az esetben folytatható, ha azt a bv. intézet alapkészletéből részére biztosítani nem tudják. A hozott gyógyszerről jegyzőkönyvet kell felvenni (3. melléklet), a gyógyszert névre szólóan elkülönítve kell tárolni.
9. A fogvatartott részére a korábbi kezelőorvosa által kiállított vény csak abban az esetben váltható ki, ha a fogva tartás megkezdése előtt került kiállításra, és azt a bv. orvos is javasolja. A vény kiváltásáig a gyógyszeres terápiát a bv. intézeti alapkészletből kell biztosítani, majd a beérkezett gyógyszerből az alapkészletet pótolni kell.
10. A fogvatartott további befogadásai során történő orvosi befogadás alkalmával a bv. orvos köteles meggyőződni arról, hogy a gyógyszerellátással kapcsolatos tájékoztatás megtörtént. Ennek hiányában a tájékoztatást és nyilatkoztatást el kell végezni.
11. A bv. intézetekben gyógyszeralapkészletet kell kialakítani és fenntartani, ami biztosítja a terápia elrendelésétől a gyógyszer beszállításáig eltelt időszakban a fogvatartottak gyógyszerellátását. Az alapkészletet legalább a meghatározott hatóanyagokat tartalmazó gyógyszerekből kell biztosítani (4. melléklet), mely készlet tárolására az általános szabályok irányadóak.
12. Az alapkészlet meghatározásakor figyelemmel kell lenni az esetleges rendkívüli körülményekre (pl. időjárás), illetve a különleges jogrendi időszakban szükséges teendők ellátásához elegendő gyógyszerek biztosítására is.
13. A vényköteles gyógyszerek megrendelését, beszerzését a jogszabályi előírások és a bv. intézeti szabályozás szerint kell végrehajtani.
14. A beszállított gyógyszereket minőségileg és mennyiségileg ellenőrizni kell, ezt követően történhet meg a teljesítésigazolás. A bv. intézeti gyógyszerraktárba történő mennyiségi bevételezés a gyógyszerek kezelésével megbízott személy, az értékbeli bevételezés a gazdasági szakterület feladata, mely raktári bevételezését haladéktalanul végre kell hajtani a készletnyilvántartási modulban.
15. A bv. intézet a térítésköteles gyógyszer, gyógyászati segédeszköz térítési díját – a közgyógyellátásra vonatkozó jogszabályi rendelkezésekben meghatározott mértékig – a büntetések, az intézkedések, egyes kényszerintézkedések és a szabálysértési elzárás végrehajtásáról szóló 2013. évi CCXL. törvényben meghatározott esetekben vállalja át. A térítési díj átvállalásáról szóló döntés meghozatala a bv. intézet parancsnokának jogköre.
16. A 15. pont szerinti feltételek hiányában a gyógyításhoz szükséges gyógyszert a bv. orvos javaslatára, az egészségügyi szakterületi vezető engedélyével, a bv. intézeti gyógyszer költségkeret terhére, az alapkészletből kell biztosítani.
17. A bv. intézet a térítési díj beszedésének érdekében a szükséges intézkedéseket köteles végrehajtani.
18. A gyógyszerek szavatossági idejét az egészségügyi szakterületnek kell figyelemmel kísérnie. A lejárt szavatosságú gyógyszereket jegyzőkönyv felvétele mellett selejtezni kell. A leselejtezett gyógyszert veszélyes hulladékként kell kezelni.
19. Vényköteles készítmények beküldése, vagy személyes átadása kizárólag ellátási érdekből, különleges esetben engedélyezhető (pl. a befogadást megelőzően kiváltott gyógyszerek, egyedi import, Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által méltányosságból engedélyezett gyógyszerek), ha azokat a bv. intézet nem tudja a fogvatartott számára biztosítani vagy beszerezni, és a bv. orvos írásban javasolja.
20. A bv. intézetben nem használható olyan készítmény, amely az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (a továbbiakban: OGYÉI) adatbázisában nem szerepel, különös tekintettel a fehérjéket, aminosavakat tartalmazó testépítő készítményekre (szeletes termékekre, porokra, oldatokra, granulátumokra, kapszulákra, tablettákra, injekciókra, tápszerekre, italokra, tapaszokra), gyógyszernek, gyógyhatású készítménynek nem minősülő egyéb készítményekre.
21. A fogvatartott kérelmére, a bv. orvos szakmai javaslatára, a bv. intézet parancsnokának engedélyével nem vényköteles gyógyszert szedhet, gyógyászati segédeszközt használhat, melyet a bv. intézet a fogvatartott letéti pénze terhére szerez be.
22. Azon speciális gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, valamint egyéb gyógyhatású készítmények csomagban történő beküldése engedélyezhető, amelyeket a bv. intézet nem tud a fogvatartott számára biztosítani vagy beszerezni, de alkalmazását a bv. orvos szakmailag indokoltnak tartja, és szerepel az OGYÉI folyamatosan frissülő adatbázisában.
23. Letéti pénz terhére történő nem vényköteles gyógyszerek beszerzése esetén a fogvatartott kérelmét az egészségügyi szakterület véleményezését követően a pénzügyi szakterület felé kell továbbítani. Az egészségügyi szakterület a készítmény, eszköz várható ellenértékét, a pénzügyi szakterület a fogvatartott rendelkezésre álló letéti pénzének összegét vezeti fel a kérelmi lapra. Az egyedileg igényelt gyógyszer beszerzését, kizárólag megfelelő összegű letéti pénz rendelkezésre állása esetén, a bv. intézet parancsnoka engedélyezi.
24. Az engedélyezéssel egy időben a kérelmi lapot a fogvatartottal alá kell íratni, és a gyógyszer összegét a fogvatartott egyéni letéti számlalapján előjegyzésbe kell tenni, hogy a beszerzés végrehajtásakor is rendelkezésre álljon a szükséges összeg.
25. A fogvatartottak által egyedileg igényelt, nem vényköteles gyógyszerekről szóló számlát a bv. intézet letéti számlájáról lehetőség szerint átutalással kell kiegyenlíteni. A számla egy példányának átvételét a fogvatartott aláírásával igazolja.
26. A fogvatartott kérelmére beszerzett gyógyszert a bv. intézeti készlettől elkülönítetten kell tárolni és kezelni.
27. A fogvatartott csak a bv. orvos engedélye alapján, gyógyszertartási engedéllyel tarthat magánál gyógyszert, kizárólag eredeti vagy a bv. intézet által biztosított csomagolásban. A bv. orvos az engedélyt aláírásával és a bv. intézet bélyegzőlenyomatával hitelesíti. A fogvatartottat a gyógyszerosztás szabályairól az 5. melléklet szerinti tartalommal a házirendben is tájékoztatni kell.
28. A gyógyszertartási engedély az alkalmazott informatikai rendszer Egészségügyi almoduljában rögzített engedély. Annak kötelező tartalmi elemei a következők:
a) a fogvatartott adatai (név, születési dátum, nyilvántartási szám),
b) a gyógyszer(ek) neve,
c) a gyógyszer(ek) mennyisége,
d) az adagolás módja,
e) az engedély érvényességi ideje,
f) a kiállítás dátuma.
29. A fogvatartott részére vényköteles gyógyszer csak ellenőrzött formában adható. A gyógyszerosztás végrehajtása kizárólag nyitott zárkaajtónál történhet, melynek során a gyógyszer bevételének tényét ellenőrizni kell. A vényköteles gyógyszerek közül a nyugtatók, az altatók, a kedélyjavítók – a gyógyszerek kezelési utasításainak figyelembevétele mellett – porítva adhatók.
30. Amennyiben a fogvatartott részére elrendelt gyógyszer nem kerül kiadásra, a készítményeket zárhatóan, névre szólóan, egyértelműen azonosítható módon kell tárolni, az előírások szerint adagolni és osztani.
31. A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök térítési díja – a jogszabályban meghatározott eseteket kivéve – a fogvatartottat terheli. A térítési díjakat a fogvatartott egyéni számlalapján a felmerüléskor, de legkésőbb a számla beérkezésekor előjegyzésbe kell venni, függetlenül attól, hogy rendelkezik-e letéti pénzzel, vagy nem.
32. A fogvatartottak részére kiadott gyógyszerek térítési díjának elszámolását a kiadásokkal párhuzamosan, de legalább havonként el kell készíteni. A nyilvántartásért és a bv. intézet által megelőlegezett és kifizetett térítési díjak levonásért a gazdasági szakterület felelős.
33. A pénzügyi levonás/előjegyzés alapja a fogvatartott által aláírt bizonylat, melynek egy példányát a pénzügyi szakterület részére, egy példányát a fogvatartottnak kell átadni. A bizonylaton legalább az alábbi adatoknak kell szerepelniük:
a) a fogvatartott neve, személyazonosítására alkalmas más adata,
b) az adott időszakban kiadott gyógyszer(ek) neve, mennyisége, ára,
c) a teljes fizetendő térítési díj,
d) az elszámolás kelte, kiállító azonosítására alkalmas adat.
34. A fogvatartottak egyéni számlalapját a bizonylattal megegyező összeggel azonnal meg kell terhelni, megfelelő összegű letéti pénz hiánya esetén a fennmaradó összeget követelésként kell előírni. Az egyéni letéti számláról a levonást szabályosan kitöltött nyilatkozatok és aláírt bizonylat rendelkezésre állása esetén lehet végrehajtani.
35. A követelésként előírt összeget a számviteli szabályok szerint kell nyilvántartani, és a könyvvezetésben kimutatni. A követelések nyilvántartását név szerint kell vezetni úgy, hogy abból bármikor megállapítható legyen a fogvatartott felé fennálló követelés összege, a követelés előírásának időpontja, a megtérülések összege és időpontja, illetve a bv. intézet – adott időpontban fennálló, gyógyszerbeszerzésből adódó – követelésének teljes összege.
36. A levont vagy egyéb módon megtérült követelés összegéről a fogvatartott részére a kifizetés jogosságát igazoló elszámolást kell kiállítani és átadni.
37. A fogvatartott szabadulása esetén az elszámolást a szabadítást megelőzően soron kívül kell elkészíteni, és levonás céljából a gazdasági szakterületnek továbbítani.
38. A követelések behajtása érdekében a bv. intézet – a költséghatékonyság szem előtt tartása mellett – köteles a külön jogszabályokban meghatározottak szerint eljárni.
39. Az elszámolások pénzügyi és számviteli folyamatainak kialakításáért, végrehajtásáért, a követelések előírásáért, behajtásáért, a nyilvántartások kialakításáért, vezetéséért, a felelősök kijelöléséért a gazdasági vezető a felelős.
40. A fogvatartott szállításakor, előállításakor, megőrzésekor a várható időtartamnak megfelelő mennyiségű szükséges gyógyszerekkel való ellátása az útba indítást, előállítást végrehajtó bv. intézet feladata.
41. A fogvatartott a számára gyógyszertartási engedéllyel kiadott gyógyszereket szállítás alatt köteles magánál tartani. A fogvatartott egészségügyi anyagában külön, lezárt borítékban kell elhelyezni a ki nem adott gyógyszereket és az erről készült jegyzőkönyvet (6. melléklet). A felírt, de ki nem váltott vényt a fogadó bv. intézet részére a fogvatartott egészségügyi anyagával együtt meg kell küldeni.
42. Ha az átszállítást követően a fogadó bv. intézetben észlelik, hogy a fogvatartott a szükséges gyógyszerekkel nem rendelkezik, az ellátásáról soron kívül gondoskodni kell.
43. A 41. és 42. pontban leírtakat a végleg átszállításra kerülő fogvatartottak esetében is alkalmazni kell, azzal a kitétellel, hogy esetükben az összes gyógyszerüket át kell juttatni a bv. intézetbe.
44. Orvosi befogadás alkalmával a gyógyszertartási engedély(eke)t felül kell vizsgálni.
45. A fogvatartott saját tulajdonú gyógyászati segédeszközét az útba indítást végző bv. intézetnek kell kiadnia.
46. Az engedélyezett távollét időtartamára, maximum 30 napra, átvételi elismervény ellenében a fogvatartottat el kell látni a szükséges mennyiségű gyógyszerrel. Amennyiben a vény megírásra került, azt a fogvatartottnak – a gyógykezelés folytonosságára és a vényírás szabályaira tekintettel – szintén át kell adni.
47. A szabaduló fogvatartott részére megrendelt, beszállított és az általa kifizetett teljes gyógyszermennyiséget, gyógyászati segédeszközt átvételi elismervény ellenében számára át kell adni. Azonnali szabadítás esetén azokat a fogvatartott utolsó ismert címére tértivevénnyel kell kipostázni.
48. A reintegrációs őrizetbe helyezendő fogvatartott részére a már megrendelt, beszállított és az általa kifizetett teljes gyógyszermennyiséget, gyógyászati segédeszközt átvételi elismervény ellenében ki kell adni. A számára előírt – minimum egyheti – gyógyszermennyiséget biztosítani kell, a reintegrációs őrizet időtartamára vénnyel ellátni nem szükséges.
49. A fekvőbeteg-ellátást nyújtó bv. intézetekben a gyógyításhoz szükséges gyógyszereket és egyes gyógyászati segédeszközöket térítés nélkül kell biztosítani a fogvatartottak részére. A fekvőbeteg-ellátást nyújtó bv. intézetek a jelen utasításban foglaltaktól eltérő eljárásrendet helyi intézkedésben kötelesek szabályozni.
50. A PPP szerződés alapján működő bv. intézetek a fogvatartottak által fizetendő gyógyszertérítési díjak eltérő elszámolási szabályait helyi intézkedésben kötelesek szabályozni.
III. ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK
51. Ez az utasítás a közzétételét követő napon lép hatályba.
2. melléklet a 23/2020. (VI. 19.) BVOP utasításhoz
Tájékoztató és nyilatkozat
a fogvatartottak gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátásáról
A fogvatartott egészségügyi ellátására az egészségügyi és társadalombiztosítási jogszabályok irányadók. A fogvatartottat a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz a külön jogszabályban meghatározottak szerint illeti meg.
A letéti pénzzel, jövedelemmel, más rendszeres pénzellátással nem rendelkező, továbbá a közgyógyellátásra vonatkozó jogszabályi rendelkezések értelmében közgyógyellátásra jogosult fogvatartott esetében a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz térítési díját a bv. intézet a közgyógyellátásra vonatkozó jogszabályi rendelkezésekben meghatározott mértékig átvállalja.
A dolgozó fogvatartott munkavégző képességének megőrzéséhez, helyreállításához szükséges gyógyszer és gyógyászati segédeszköz térítési díját a bv. intézet biztosítja, ha a fogva tartás során bekövetkezett munkabaleset, vagy a munkavégzéshez kapcsolódó megbetegedés teszi a kezelést szükségessé, továbbá, ha a rendelt gyógyszer a munkavégző képesség megőrzéséhez vagy helyreállításához szükséges.
A várandós fogvatartott, valamint az anya-gyermek részlegen elhelyezett gyermek gyógyszert és gyógyászati segédeszközt térítés nélkül kap.
A fiatalkorú fogvatartott a gyógyszert és a gyógyászati segédeszközt térítés nélkül kapja.
Fentiek hiányában a térítésmentes egészségügyi ellátást, valamint a térítésmentes gyógyszert és gyógyászati segédeszközt orvosi javaslatra, különös méltánylást érdemlő esetben a bv. intézet parancsnoka engedélyezheti.
Amennyiben a fenti feltételek nem állnak fenn, a fogvatartott a gyógyszerekért és gyógyászati segédeszközökért térítéssel tartozik.
Az ártámogatás igénybevételére jogosító iratok (TAJ kártya, közgyógyellátási igazolvány) hitelt érdemlő bemutatásáig az esetleges árkülönbözet a fogvatartottat terheli.
Amennyiben a térítés átvállalásának feltételeiben változás következik be, azt a fogvatartott haladéktalanul köteles jelezni. Ennek elmulasztásakor a következmények a fogvatartottat terhelik.
Alulírott, a fogvatartottak gyógyszer- és gyógyászai segédeszköz ellátásával kapcsolatos tájékoztatót elolvastam, a benne foglaltakat megértettem és tudomásul vettem, a felmerült kérdéseimre kielégítő választ kaptam.
Kelt: ………………………………..
……………………………………………………
fogvatartott aláírása, nyilvántartási száma4
3. melléklet a 23/2020. (VI. 19.) BVOP utasításhoz
Jegyzőkönyv
a fogvatartott befogadásakor magával hozott gyógyszerek átvételéről
– szemészeti és fülészeti készítmények (S03) ciprofloxacin
A sürgősségi betegellátáshoz szükséges fenti készítmények intravénás kiszereléséből is elégséges mennyiségű készletet kell biztosítani.
5. melléklet a 23/2020. (VI. 19.) BVOP utasításhoz
Tájékoztató a gyógyszerosztás szabályairól
Mindenki a tőle elvárható módon felelősséggel tartozik a saját egészségi állapotáért, és kötelessége tartózkodni minden olyan magatartástól és tevékenységtől, amellyel a társadalmilag elfogadható kockázati szinten felül köztudottan mások egészségét veszélyezteti. A fogvatartott köteles az ellátásában közreműködő egészségügyi dolgozókkal képességei és ismeretei szerint együttműködni, a gyógykezelésével kapcsolatban kapott rendelkezéseket betartani.
A fogvatartott csak a bv. orvos írásos engedélye alapján tarthat magánál gyógyszert. A gyógyszertartási engedély bármikor visszavonható.
Gyógyszer a zárkán csak eredeti vagy a bv. intézet által biztosított csomagolásban tárolható.
A fogvatartott felel azért, hogy a kiadott gyógyszert a rendeltetésnek és előírtaknak megfelelően szedje.
Amennyiben a fogvatartott olyan gyógyszert szed, ami zárkára nem adható ki (pl. nyugtató-altató hatású), a gyógyszer névvel ellátva az egészségügyi osztályon kerül tárolásra. A fogvatartott gyógyszerét ez esetben a napi gyógyszerosztás alkalmával kapja meg, a folyamatos ellátásról az egészségügyi osztály gondoskodik.
A gyógyszerosztás alkalmával felszólításra a fogvatartott nyilvántartási számának közlésével azonosítja magát, a nyitott zárkaajtóhoz lép, kezében egy pohár vízzel, valamint kanalával, és a kanálba megkapja gyógyszerét. A gyógyszerek bevétele ellenőrzötten történik, azt követően – ellenőrzés céljából – a fogvatartott megmutatja az üres poharát, valamint kanalát, illetve felszólításra a száját is kinyitja.
A fogvatartott a magánál tartott gyógyszert és a gyógyszertartási engedélyt együtt köteles tárolni, valamint a zárkán hagyott gyógyszerét mások által nem hozzáférhető helyen (zárt helyen) kell tartania.
A fogvatartott a számára gyógyszertartási engedéllyel kiadott gyógyszereket szállítás alatt köteles magánál tartani.
6. melléklet a 23/2020. (VI. 19.) BVOP utasításhoz
Jegyzőkönyv
a szállítás során az egészségügyi anyagban megküldött gyógyszerekről
Alulírott …………………………………… (név, rf.), mint a ……………………………… (bv. intézet megnevezése) ……………………………………………………………………… (beosztás megjelölése) ezúton nyilatkozom, hogy ……………………………………… (név, nyt. szám) fogvatartott egészségügyi anyagában külön, lezárt borítékban az alábbi gyógyszereket küldöm ………………………………………… (bv. intézet megjelölése) részére.
gyógyszer neve, hatóanyag-tartalom
(mg)
darabszám
gyógyszer neve, hatóanyag-tartalom
(mg)
darabszám
Felírt, de ki nem váltott …… db vényt küldök/nem küldök.*
Egyéb megjegyzés: …………………………………………………………………………………………………………...........
Kelt: ………………………………
……………………………………
aláírás
A fentieket ellenőriztem: ……………………………………………………… (név, rf., beosztás)