Balatoncsicsó Község Önkormányzata Képviselő-testületének 14/2021. (XI. 16.) önkormányzati rendelete

1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve: ……..........................................................................................................................................

Születési neve: …….............................................................................................................................

Anyja neve: …….................................................................................................................................

Születés helye, ideje: …....................................................................................................................

Lakóhely: ……………. irányítószám …….......................................................................... település

……............................... utca/út/tér ……...... házszám …...... épület/lépcsőház ……....... emelet, ajtó

Tartózkodási hely: ……………..irányítószám ……............................................................ település

…............................... utca/út/tér ……....... házszám ……...... épület/lépcsőház ……....... emelet, ajtó

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: €€€ €€€ €€€

Telefonszám (nem kötelező megadni): ……......................................................................................

E-mail cím (nem kötelező megadni): …….........................................................................................

2. Kérelmezővel közös háztartásában élők száma: ……...... fő

3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Név

Születési helye

ideje

Anyja neve

TAJ száma

4. Az alábbi szociális ellátásban részesülök*:
- aktív korúak ellátásában,
- időskorúak járadékában,
- települési támogatásban
- rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben

5. Fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel rendelkezem - nem rendelkezem*

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A jövedelmek típusai

A kérelmező
jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban élő házastárs
(élettárs) jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban élő
gyermekei egyéb
jövedelme

Összesen

1

Munkaviszonyból, és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem ebből közfoglalkoztatásból származó

2

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem

3

Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem

4

Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

5

A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)

6

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás {a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III.tv. 4. § (1) bek. i) pontja}

7

Föld bérbeadásából származó jövedelem

8

Egyéb (különösen, kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.)

9

Összes bruttó jövedelem

10

Személyi jövedelemadó vagy előleg összege

11

Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege

12

Munkavállalói járulék összege

13

A család összes nettó jövedelme
9-(10+11+12)

14

A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege, építési kölcsön, egyéb)

Egy főre jutó jövedelem: ………………………. Ft/hó

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek
- családomban halmozott hátrányos helyzetű gyermeket nevelek

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek
- kérelmem kedvező elbírálása esetén a részemre biztosított szociális tűzifát más részére át nem adom.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
A személyes adatok kezelése tekintetében a főbb irányadó jogszabályok a természetes személyeknek a személyes adatok kezeléséről szóló az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete (GDPR), illetve az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Infotv.). Ezen jogszabályok alapján kijelentem, hogy az általam fentiekben megadott személyes adataim a valóságnak megfelelnek és a jelen dokumentumban megjelölt célú és időtartamú adatkezeléséhez önkéntesen, minden külső befolyás nélkül járulok hozzá.


Kelt: ……………………………év……………hó…………nap
…………………………………………
támogatást kérő aláírása


A kérelmező házastársának/élettársának, nagykorú hozzátartozójának részéről

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek
- a kérelemben közöl adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: ……………….…… ………..év ………….hó………nap

…………………………………………………………
házastárs/élettárs, nagykorú hozzátartozó(k) aláírása

”