Nagyecsed Város Önkormányzata Képviselő-testületének 26/2023. (X. 31.) önkormányzati rendelete

1. A kérelmező adatai

1.1. Név, lánykori név:

1.2. Születési hely, idő, anyja neve:

1.3. TAJ szám:

1.4. Lakcím:

1.5. Tartózkodási cím, ha az nem azonos a lakcímmel:

2. Az elbírálás során előnyt biztosító körülmény (a megfelelő rész aláhúzandó)

2.1. aktív korúak ellátásában részesülök

2.2. települési lakhatási támogatásra vagyok jogosult

2.3. időskorúak járadékára vagyok jogosult

2.4. halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelő családnak minősülök

2.5. olyan lakásban lakom, amelyben kizárólag fatüzelésre alkalmas fűtőberendezés van.

3. A kérelmezővel egy családban élő személyek adatai és jövedelme

3.1. Név:

3.2. Születési hely, idő:

3.3. Rokoni kapcsolat a kérelmezővel:

3.4. Jövedelem megnevezése, összege (jövedelemigazolásokat mellékelni szükséges):

4. Nyilatkozatok

4.1. A háztartásomból más személy szociális célú tűzifa támogatást nem igényelt.

4.2. A lakásom fával fűthető, és rendelkezem fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel.

4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4.4. Tudomásul veszem, hogy az általam közölt adatokat, tényeket és szociális helyzetet a Nagyecsedi Közös Önkormányzati Hivatal környezettanulmány felvétele során ellenőrizheti.

4.5. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.”